外科营养
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疾病概述：略
病因病理：正常成人一般每日约需能量7535U(1800kcal)，由食物供给。禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。但体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。由于脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714～107lmmol(10～15g)。脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。故禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很有限，仅l570U(375kcal)，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至143～357mmol(2～5g)，而不是10～15g。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症。[创伤或感染时机体代谢的改变]机体对创伤、手术或感染的代谢反应与机体对禁食的代谢反应不同，表现为高代谢和分解代谢。其程度与创伤和感染的严重程度成正比。此时，机体能量消耗增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。体内蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动用加快；体重减轻。创伤后或严重感染时，能量需求可增加100%～200%。大面积烧伤病人的能量需求可高达20920U/d(5000kcal/d)。手术也是一种创伤，手术后都要经过分解期，在无并发症的手术，分解期一般持续3～7日，病人处于氮负平衡状态，热量消耗增加。例如无并发症的胃大部切除术后，病人的尿氮可增至1428mmol/d(20g/d)，持续8～10日，表示每日损失蛋白质120g，约相当肌肉500g；能量需求增加20%～50%。故此类病人的体重在术后常比术前减轻5kg以上。至于较小的手术如腹股沟斜疝修补术等，造成的创伤较小，术后很少引起营养问题。
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临床表现：目前仍有一定的困难。白蛋白的半衰期长，不能及时反映病人的营养状况。转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰期蛋白的测量尚未普及。国内还无三头肌皮皱厚度和上臂中部周长的正常值报道。因此，一般仍赖病史、体格检查和某些测试方法，对外科病人的营养状况作出判定。病人在发病前和发病后进食减少，有腹泻、厌食或呕吐，有消化道慢性出血等，都可导致营养不良。贫血和水肿常是营养不良的表现。有些病人虽有明显的营养不良，但可无水肿出现。和标准身长、体重表比较，如无水肿，病人的体重较标准体重低15%以上，表示营养不良。血浆蛋白测定结果，白蛋白低于35g/L表示营养不良，低于21g/L为重度营养不良。现简介一些判定营养情况的方法。1.三头肌皮皱厚度是间接测定机体脂肪贮存的一个指标。测量方法：病人坐位，臂自然下垂。病人也可平卧，臂在胸前交叉。用一种特制的夹子以一定的夹力(10g/mm^2)捏住肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处的上臂伸侧皮肤，测定其厚度。2.上臂中部周长实际上是上臂肌、肱骨和皮下脂肪所形成的周长。测量方法：病人采取前述姿势，用卷尺测定上臂中点处的周长。上臂中部肌周长可用公式推算，即上臂中部肌周长(cm)＝上臂中部周长(cm)－0.314×三头肌皮皱厚度(mm)。因为难以直接测定全身脂肪和肌肉，故用上述指标来代表全身脂肪和肌肉的状况。3.肌酐/身高指数从肾排出的肌酐量和体内肌肉量直接相关，本指数可用来判定体内肌肉量。24小时实际排出的尿肌酐量(mmol/L)肌酐/身高指数＝─────────────────×100标准的24小时尿肌酐排出量(mmol/L)4.血清转铁蛋白量是反映内脏蛋白情况的一种检查方法。血清转铁蛋白是一种β球蛋白，由肝制造，具有运送铁的功能。可用放射免疫法直接测定，也可通过测定总铁结合力，以下列公式推算。转铁蛋白＝总铁结合力×0.8—43。5.淋巴细胞总数即周围血液中淋巴细胞总数(白细胞总数×淋巴细胞百分率)。6.细胞免疫状态的测定营养不良能影响机体的细胞免疫功能。可用抗原如结核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎病毒、链球菌激酶—链球菌脱氧核糖核酸酶、植物血凝素等各0.1ml分别同时作皮内注射，24～48小时后观察反应。营养不良的病人往往反应低下，皮肤风团很小(小于5mm)。风团大于5mm者为阳性。皮肤试验中有两项阳性反应者，表示细胞免疫有反应性。7.氮平衡试验常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够和了解分解代谢的演变。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡既可由氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。方法：收集病人的24小时尿液，测定尿素氮的量，以mg/dl表示之，再换算成g/L，24小时尿内尿素氮(g)＝尿素氮(g)×24小时尿量(L)。24小时总氮丧失量(g)＝24小时尿内尿素氮(g)十3g(代表从尿、肺、皮肤等损失的非尿素氮)。病人每排粪便一次，在公式中加1g，以代表从粪便中丧失的氮。24小时摄入氮量＝蛋白质摄入量(g)十6.25。因此，氮平衡＝24小时摄入氮量－24小时总氮丧失量。负数表示氮负平衡。上述各项指标对病人营养状况的判定有一定的局限性，有些指标的正常值范围较大，精确性受到限制，故应同时检测数项指标和进行综合分析，才能比较正确地判定病人营养的优劣。应用核素稀释法测定身体中总的可交换钾和总的可交换钠，从而判定病人营养状况的方法，虽然正确、可靠，但尚难在一般的医院中开展应用。各项检查的正常值和营养不良时的数值改变列于表1。表l：营养指标的正常值和营养不良时的数值━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 营养不良检查项目 正常值───────────────────── 轻度中度重度───────────────────────────────────三头肌皮皱厚度男＞10mm 40%～50%*30%～39%*＜30%*女＞13mm上臂中部肌周长男＞20.2cm40%～50%*30%～39%*＜30%*女＞18.6cm肌酐/身高指数＞160%～80%*40%～59%*＜40%*白蛋白35g/L28～34g/L21～27g/L＜21g/L转铁蛋白2.5～2.0g/L1.8～2.0g/L1.6～1.8g/L＜1.6g/L淋巴细胞总数＞20001200～2000900～1200＜900免疫皮肤试验十十十－氮平衡测试 ± －5～－10－10～－15＞－15g━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━*相当于正常值的百分率[外科病人的营养补充]在外科病人中，疾病本身和有关的诊断、处理手段如禁食、肠道准备和胃肠减压等，都能影响到病人的营养，导致体内蛋白质不足。而在手术后，由于禁食和创伤所引起的代谢改变，病人的营养状况又将进一步受到影响。所以，外科病人在不同程度上都存在着营养问题。但这一情况并不意味着病人都需要进行营养的支持。一般说来，营养情况较好的病人或不存在严重创伤或感染的病人，并不需要特殊的营养支持，通过病因治疗和补充液体与电解质等，以及在较短时间阶恢复进食，即可使病人顺利恢复，营养状况也能逐渐改善。只有严重营养不良的病人和一些严重创伤、感染或术后发生严重并发症，估计在较长一段时间内不能很好进食的病人，才需要采取营养治疗。补给营养的途径有经胃肠道和经胃肠外两种。一般可按下列情况选择：①消化道功能正常者，以口服为主，必要时经胃肠外补充部分热量、水和电解质；②昏迷病人或不愿进食的病人，可用管饲代替口服；②口服或管饲有困难或仍难提高营养时，可采用胃肠外营养。(一)胃肠道营养是补充营养的主要途径。不能口服者，可自鼻腔将管插入胃内或经胃造口、高位空肠造口，进行管饲。1.管饲饮食一般由牛奶、豆浆、鸡蛋和蔗糖配制，其具体含量如表2。表2管饲饮食配方━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━量(ml或g)蛋白(g)脂肪(g)糖(g)热量kJ(kcal)──────────────────────────────牛奶75024.7531.5038.252240(535.6)豆浆2506.252.753.25263(62.8)鸡蛋200(4个)23.6030.202.601576(376.6)蔗糖900.36087.001463(349.4)──────────────────────────────合计129054.9664.45131.105542(1324.4)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━管饲饮食是高渗液体，持续滴入或间断注入均可。但应从少量开始，逐渐增量，以免引起腹痛、腹泻等。除饮食外，还可加入食盐和水，每日总量可达2000～3000ml。2.要素饮食含单分子的水解蛋白产物或氨基酸，大分子碳水化物、完整的脂肪或中链三酸甘油脂、各种维生素、无机盐和微量元素。能提供足够的营养，纠正氮负平衡和维持胃肠道的正常结构及功能；防止粘膜萎缩和维护胃肠道粘膜的防御系统。在上消化道中几能完全吸收而不需经过肠、胰液的消化作用。本饮食无残渣，故病人排便量不多。每日可供给热量10460～12550kJ(2500～3000kcal)，应用和管理比较方便。如应用得当，很少发生并发症，比较安全。一般1ml溶液含有热量4.18kJ，浓度为25%。已有多种类型的制品可供选用。如无成品，可按表3自行配制。 表3要素饮食配方━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 配方(1) 配方(2)────────────────────────────碳水化合物(g) 葡萄糖212 蔗糖160结晶氨基酸(g) 20水解蛋白(g) 65氮(g) 3.3 10脂肪(g) 0.87 0热量kJ(kcal) 4186(1000) 4186(1000)钠(mmol) 55 57钾(mmol) 30 18 氯(mmol) 76 67镁(mmol) 3.55 7.2钙(mmol) 11 3.0容量(ml) 1000 1000━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━要素饮食常在消化道瘘、溃疡性结肠炎、局限性回肠炎、胰腺功能不全、短肠综合征等中应用。也可用于结肠手术的术前准备和术后处理。要素饮食一般都采用管饲连续滴注。为了减少不适和刺激，可应用内径为1mm的硅橡胶管经鼻或在手术时插入十二指肠或空肠上段。对表浅的消化道瘘，也可经瘘口稍向近侧或远侧插入。开始时可用12.5%～15%的要素饮食溶液。溶液的温度要保持在40℃左右。应用初期，滴注过速或溶液浓度过高，均可引起腹泻，故应以每小时滴注40～50ml的速度滴入。以后逐渐增加每小时的滴入量和溶液的浓度，直至达到需要的热量和氮量为止。一般每小时的进入量不超过100～120ml。如发生恶心或呕吐，可停止12～24小时，或减慢滴注的速度。停止后再恢复滴注时，可减慢增加浓度的速度。溶液配制后应即使用，并于24小时内用完。否则，细菌极易在要素饮食内繁殖而使其变质。要素饮食很少产生严重的并发症，如应用得当，它远比全胃肠道外营养安全。可能产生的反应为胃肠道症状和代谢方面的合并症。胃肠道症状主要为恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，大多因滴注过速或短期内浓度增加过速所致。通过调整滴速和浓度，即可消除这些症状。代谢方面的合并症有高钠、高氯、氮质血症和凝血酶原过低，以及高血糖和高渗性非酮性昏迷。在治疗过程中，应经常作有关的检查，以及时发现和作针对性的处理。(二)全胃肠外营养系指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。它可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，氮正平衡，伤口愈合和体重增加。全胃肠外营养应用的静脉营养液有好几种组成，其渗透压相差较大，因而也影响了输入静脉的选择(表4)。不超过2周的全胃肠外营养，可采用周围静脉补给营养：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂。长期的全胃肠外营养一般须采用上腔静脉插管，24小时连续滴注营养液。表4全胃肠外营养的种类和输入选径━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━全胃肠外营养的种类营养液的主要组成 输入途径────────────────────────────────────────蛋白节省疗法 3%～5%氨基酸十10%葡萄糖 周围静脉全静脉营养 3%～5%氨基酸十10%葡萄糖十10%～20%脂肪乳剂周围静脉(脂肪-葡萄糖-氨基酸)3%～5%氨基酸十20%葡萄糖十10%～20%脂肪乳剂中心静脉全静脉营养 2%～5%氨基酸十20%～35%葡萄糖 中心静脉 (脂肪-葡萄糖-氨基酸)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━中心静脉上腔静脉插管可经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，而以后两者为常用。颈内静脉穿刺插管的并发症少，特别是右侧穿刺，导管很易从颈内静脉进入上腔静脉，故成功率高，导管容易达到理想位置。锁骨下静脉穿刺插管一般可经锁骨上或锁骨下进行，成功率也很高。1.适应证(1)不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘、食管胃肠道先天性畸形、小肠过短等。此外癌肿病人在手术前后、放射治疗或化学治疗期间胃肠道反应过重时也可应用。(2)严重烧伤和严重感染。(3)消化道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性回肠炎、长期腹泻等。(4)特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭等。胃肠外营养治疗所需费用较大，技术要求高，有并发败血症的危险，而适应证又和要素饮食的适应证基本相同。因此，凡尚有部分消化道可被利用时，应试用要素饮食来代替胃肠外营养。2.营养液全胃肠外营养所用的营养液有一定的要求：(1)一般应能每日供氮0.2～0.24g/kg体重，热量167～188kJ/kg(40～45kcal/kg)。(2)氮(g)和热量之比为1：628～837kJ(1：150～200kcal)。(3)含有适量的电解质、维生素和微量元素。(4)钾与氮的比例为5mmol：1g，镁与氮的比例为1mmol：1g，磷量为每4184kJ(1000kcal)供磷5～8mmol。(5)氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉。(6)在较长期的不用脂肪乳剂的胃肠外营养治疗的过程中，应定期补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏。(7)补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖。(8)氨基酸注射液内应有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定种类和一。定数量的非必需氨基酸。必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般应为1：2。根据上述要求，对需要进行深静脉插管作全胃肠外营养的病人，一般可参考表5来配制营养液。并按病人的具体情况，对用量作适当的调整。表5静脉营养液配方 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━复方氨基酸溶液200ml25%葡萄糖500ml5%葡萄糖500ml胰岛素1U/4～40g葡萄糖钠(氯化钠或碳酸氢钠)40～50mmol钾(氯化钾或磷酸钾)30～40mmol ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━注：1.以上为l单位营养液，每日用3～5单位。2.营养液含氮量为3.8g，含非蛋白质热量为2510kJ(600kcal)。3.每日补充维生素C2g，复合维生素B6ml。4.补充10%葡萄糖酸钙10ml，25%硫酸镁10ml，每周2次。3.并发症在采用深静脉插管的过程中，可发生气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤出血、空气栓塞、导管扭结或折断等并发症，应予注意。如能熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖和掌握正确的穿刺技术，一般可以避免上述并发症的发生。在长时期的全胃肠外营养中，可产生感染(细菌或真菌性败血症)、高渗性非酮性昏迷、溶质性利尿和血磷过低等并发症。其中以感染和高渗性非酮性昏迷最为严重，应唉别注意防止和及时处理。感染的原因主要是插管时无菌操作不严，插管后局部伤口处理欠妥和高价营养液在配制过程中受到污染。导管性败血症的发病率一般为4%～7%，15可高达20%，如不及时处理，可导致病人死亡。因此，遇到病人突然发热而又无明确原因可找到者，应首先考虑到插管感染的可能。可立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养。数小时后仍有发热，则应拔去导管，改用经周围静脉输注营完液或经胃肠道补给营养。剪下原在静脉内的导管一小段作细菌和真菌培养，以便在选只抗菌药物时作参考。因留置在深静脉内的导管所引起的感染，在拔除导管后常能很快得到控制。如仍保留导管，而依靠抗菌药物的应用，则很难控制此种感染。高渗性非酮性昏迷是输入大量高浓度的葡萄糖，而内生胰岛素一时不能相应增加，刁能调节血糖水平所致，但血糖低于22.2mmmol/L时，很少发生高渗性非酮性昏迷。血招内高浓度的葡萄糖引起渗透性利尿，造成失水、电解质紊乱和中枢神经系统功能失常。疗人出现昏迷，但尿内无酮体，与糖尿病昏迷不同。为了预防高渗性非酮性昏迷的发生，—般可先应用浓度较低的葡萄糖溶液(15%～20%)，在数天内逐渐增加浓度，使人体有—个适应的过程，以分泌足够的胰岛素。也可按每8～10g葡萄糖加胰岛素lU，以后改；12～15g葡萄糖加胰岛素1U，来防止血糖过度升高和促进机体对葡萄糖的利用。在5～7日内可逐渐减量，直至完全不用胰岛素。一旦发生高渗性非酮性昏迷，应立即停止输/含有高浓度葡萄糖的营养液，换用等渗(或低渗)盐水溶液或5%葡萄糖溶液和胰岛素并根据中心静脉压、电解质和血糖测定结果，调整营养液的组成和输入速度。4.注意事项(1)营养液应在洁净的环境里和严格的无菌操作下配制，如有层流罩装置则更为理想。取样作热原和细菌学检查后，储存于4℃冰箱内备用。对情况差或免疫功能差的病人最好用“终端过滤器”(孔径0.22μm)，以减少败血症的发生率。(2)准确记录24小时内出入水量。最初数日，每6小时检查血糖和尿糖。糖和胰岛素供量趋于稳定后突然出现对糖的不耐受，常表示有新的应激情况出现如败血症等。(3)初期每1～2日检测血钾、钠、氯、钙、磷，定期检测肝、肾功能。(4)输液速度应保持恒定，不应突然大幅度改变输液速度，更不应突然换用无糖溶池以防体内胰岛素过多所造成的低血糖。(5)深静脉插管只用来输给营养液。应另选周围静脉进行给药、输血、输血浆或抽血化验。(6)应每日或隔日检查导管和消毒插管处的皮肤，并更换无菌敷料。
检 查：略
诊断和鉴别诊断：略
并发症与预后：略
治疗与预防：略, http://www.100md.com
病因病理：正常成人一般每日约需能量7535U(1800kcal)，由食物供给。禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。但体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。由于脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714～107lmmol(10～15g)。脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。故禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很有限，仅l570U(375kcal)，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至143～357mmol(2～5g)，而不是10～15g。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症。[创伤或感染时机体代谢的改变]机体对创伤、手术或感染的代谢反应与机体对禁食的代谢反应不同，表现为高代谢和分解代谢。其程度与创伤和感染的严重程度成正比。此时，机体能量消耗增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。体内蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动用加快；体重减轻。创伤后或严重感染时，能量需求可增加100%～200%。大面积烧伤病人的能量需求可高达20920U/d(5000kcal/d)。手术也是一种创伤，手术后都要经过分解期，在无并发症的手术，分解期一般持续3～7日，病人处于氮负平衡状态，热量消耗增加。例如无并发症的胃大部切除术后，病人的尿氮可增至1428mmol/d(20g/d)，持续8～10日，表示每日损失蛋白质120g，约相当肌肉500g；能量需求增加20%～50%。故此类病人的体重在术后常比术前减轻5kg以上。至于较小的手术如腹股沟斜疝修补术等，造成的创伤较小，术后很少引起营养问题。
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临床表现：目前仍有一定的困难。白蛋白的半衰期长，不能及时反映病人的营养状况。转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰期蛋白的测量尚未普及。国内还无三头肌皮皱厚度和上臂中部周长的正常值报道。因此，一般仍赖病史、体格检查和某些测试方法，对外科病人的营养状况作出判定。病人在发病前和发病后进食减少，有腹泻、厌食或呕吐，有消化道慢性出血等，都可导致营养不良。贫血和水肿常是营养不良的表现。有些病人虽有明显的营养不良，但可无水肿出现。和标准身长、体重表比较，如无水肿，病人的体重较标准体重低15%以上，表示营养不良。血浆蛋白测定结果，白蛋白低于35g/L表示营养不良，低于21g/L为重度营养不良。现简介一些判定营养情况的方法。1.三头肌皮皱厚度是间接测定机体脂肪贮存的一个指标。测量方法：病人坐位，臂自然下垂。病人也可平卧，臂在胸前交叉。用一种特制的夹子以一定的夹力(10g/mm^2)捏住肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处的上臂伸侧皮肤，测定其厚度。2.上臂中部周长实际上是上臂肌、肱骨和皮下脂肪所形成的周长。测量方法：病人采取前述姿势，用卷尺测定上臂中点处的周长。上臂中部肌周长可用公式推算，即上臂中部肌周长(cm)＝上臂中部周长(cm)－0.314×三头肌皮皱厚度(mm)。因为难以直接测定全身脂肪和肌肉，故用上述指标来代表全身脂肪和肌肉的状况。3.肌酐/身高指数从肾排出的肌酐量和体内肌肉量直接相关，本指数可用来判定体内肌肉量。24小时实际排出的尿肌酐量(mmol/L)肌酐/身高指数＝─────────────────×100标准的24小时尿肌酐排出量(mmol/L)4.血清转铁蛋白量是反映内脏蛋白情况的一种检查方法。血清转铁蛋白是一种β球蛋白，由肝制造，具有运送铁的功能。可用放射免疫法直接测定，也可通过测定总铁结合力，以下列公式推算。转铁蛋白＝总铁结合力×0.8—43。5.淋巴细胞总数即周围血液中淋巴细胞总数(白细胞总数×淋巴细胞百分率)。6.细胞免疫状态的测定营养不良能影响机体的细胞免疫功能。可用抗原如结核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎病毒、链球菌激酶—链球菌脱氧核糖核酸酶、植物血凝素等各0.1ml分别同时作皮内注射，24～48小时后观察反应。营养不良的病人往往反应低下，皮肤风团很小(小于5mm)。风团大于5mm者为阳性。皮肤试验中有两项阳性反应者，表示细胞免疫有反应性。7.氮平衡试验常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够和了解分解代谢的演变。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡既可由氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。方法：收集病人的24小时尿液，测定尿素氮的量，以mg/dl表示之，再换算成g/L，24小时尿内尿素氮(g)＝尿素氮(g)×24小时尿量(L)。24小时总氮丧失量(g)＝24小时尿内尿素氮(g)十3g(代表从尿、肺、皮肤等损失的非尿素氮)。病人每排粪便一次，在公式中加1g，以代表从粪便中丧失的氮。24小时摄入氮量＝蛋白质摄入量(g)十6.25。因此，氮平衡＝24小时摄入氮量－24小时总氮丧失量。负数表示氮负平衡。上述各项指标对病人营养状况的判定有一定的局限性，有些指标的正常值范围较大，精确性受到限制，故应同时检测数项指标和进行综合分析，才能比较正确地判定病人营养的优劣。应用核素稀释法测定身体中总的可交换钾和总的可交换钠，从而判定病人营养状况的方法，虽然正确、可靠，但尚难在一般的医院中开展应用。各项检查的正常值和营养不良时的数值改变列于表1。表l：营养指标的正常值和营养不良时的数值━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 营养不良检查项目 正常值───────────────────── 轻度中度重度───────────────────────────────────三头肌皮皱厚度男＞10mm 40%～50%*30%～39%*＜30%*女＞13mm上臂中部肌周长男＞20.2cm40%～50%*30%～39%*＜30%*女＞18.6cm肌酐/身高指数＞160%～80%*40%～59%*＜40%*白蛋白35g/L28～34g/L21～27g/L＜21g/L转铁蛋白2.5～2.0g/L1.8～2.0g/L1.6～1.8g/L＜1.6g/L淋巴细胞总数＞20001200～2000900～1200＜900免疫皮肤试验十十十－氮平衡测试 ± －5～－10－10～－15＞－15g━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━*相当于正常值的百分率[外科病人的营养补充]在外科病人中，疾病本身和有关的诊断、处理手段如禁食、肠道准备和胃肠减压等，都能影响到病人的营养，导致体内蛋白质不足。而在手术后，由于禁食和创伤所引起的代谢改变，病人的营养状况又将进一步受到影响。所以，外科病人在不同程度上都存在着营养问题。但这一情况并不意味着病人都需要进行营养的支持。一般说来，营养情况较好的病人或不存在严重创伤或感染的病人，并不需要特殊的营养支持，通过病因治疗和补充液体与电解质等，以及在较短时间阶恢复进食，即可使病人顺利恢复，营养状况也能逐渐改善。只有严重营养不良的病人和一些严重创伤、感染或术后发生严重并发症，估计在较长一段时间内不能很好进食的病人，才需要采取营养治疗。补给营养的途径有经胃肠道和经胃肠外两种。一般可按下列情况选择：①消化道功能正常者，以口服为主，必要时经胃肠外补充部分热量、水和电解质；②昏迷病人或不愿进食的病人，可用管饲代替口服；②口服或管饲有困难或仍难提高营养时，可采用胃肠外营养。(一)胃肠道营养是补充营养的主要途径。不能口服者，可自鼻腔将管插入胃内或经胃造口、高位空肠造口，进行管饲。1.管饲饮食一般由牛奶、豆浆、鸡蛋和蔗糖配制，其具体含量如表2。表2管饲饮食配方━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━量(ml或g)蛋白(g)脂肪(g)糖(g)热量kJ(kcal)──────────────────────────────牛奶75024.7531.5038.252240(535.6)豆浆2506.252.753.25263(62.8)鸡蛋200(4个)23.6030.202.601576(376.6)蔗糖900.36087.001463(349.4)──────────────────────────────合计129054.9664.45131.105542(1324.4)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━管饲饮食是高渗液体，持续滴入或间断注入均可。但应从少量开始，逐渐增量，以免引起腹痛、腹泻等。除饮食外，还可加入食盐和水，每日总量可达2000～3000ml。2.要素饮食含单分子的水解蛋白产物或氨基酸，大分子碳水化物、完整的脂肪或中链三酸甘油脂、各种维生素、无机盐和微量元素。能提供足够的营养，纠正氮负平衡和维持胃肠道的正常结构及功能；防止粘膜萎缩和维护胃肠道粘膜的防御系统。在上消化道中几能完全吸收而不需经过肠、胰液的消化作用。本饮食无残渣，故病人排便量不多。每日可供给热量10460～12550kJ(2500～3000kcal)，应用和管理比较方便。如应用得当，很少发生并发症，比较安全。一般1ml溶液含有热量4.18kJ，浓度为25%。已有多种类型的制品可供选用。如无成品，可按表3自行配制。 表3要素饮食配方━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 配方(1) 配方(2)────────────────────────────碳水化合物(g) 葡萄糖212 蔗糖160结晶氨基酸(g) 20水解蛋白(g) 65氮(g) 3.3 10脂肪(g) 0.87 0热量kJ(kcal) 4186(1000) 4186(1000)钠(mmol) 55 57钾(mmol) 30 18 氯(mmol) 76 67镁(mmol) 3.55 7.2钙(mmol) 11 3.0容量(ml) 1000 1000━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━要素饮食常在消化道瘘、溃疡性结肠炎、局限性回肠炎、胰腺功能不全、短肠综合征等中应用。也可用于结肠手术的术前准备和术后处理。要素饮食一般都采用管饲连续滴注。为了减少不适和刺激，可应用内径为1mm的硅橡胶管经鼻或在手术时插入十二指肠或空肠上段。对表浅的消化道瘘，也可经瘘口稍向近侧或远侧插入。开始时可用12.5%～15%的要素饮食溶液。溶液的温度要保持在40℃左右。应用初期，滴注过速或溶液浓度过高，均可引起腹泻，故应以每小时滴注40～50ml的速度滴入。以后逐渐增加每小时的滴入量和溶液的浓度，直至达到需要的热量和氮量为止。一般每小时的进入量不超过100～120ml。如发生恶心或呕吐，可停止12～24小时，或减慢滴注的速度。停止后再恢复滴注时，可减慢增加浓度的速度。溶液配制后应即使用，并于24小时内用完。否则，细菌极易在要素饮食内繁殖而使其变质。要素饮食很少产生严重的并发症，如应用得当，它远比全胃肠道外营养安全。可能产生的反应为胃肠道症状和代谢方面的合并症。胃肠道症状主要为恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，大多因滴注过速或短期内浓度增加过速所致。通过调整滴速和浓度，即可消除这些症状。代谢方面的合并症有高钠、高氯、氮质血症和凝血酶原过低，以及高血糖和高渗性非酮性昏迷。在治疗过程中，应经常作有关的检查，以及时发现和作针对性的处理。(二)全胃肠外营养系指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。它可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，氮正平衡，伤口愈合和体重增加。全胃肠外营养应用的静脉营养液有好几种组成，其渗透压相差较大，因而也影响了输入静脉的选择(表4)。不超过2周的全胃肠外营养，可采用周围静脉补给营养：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂。长期的全胃肠外营养一般须采用上腔静脉插管，24小时连续滴注营养液。表4全胃肠外营养的种类和输入选径━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━全胃肠外营养的种类营养液的主要组成 输入途径────────────────────────────────────────蛋白节省疗法 3%～5%氨基酸十10%葡萄糖 周围静脉全静脉营养 3%～5%氨基酸十10%葡萄糖十10%～20%脂肪乳剂周围静脉(脂肪-葡萄糖-氨基酸)3%～5%氨基酸十20%葡萄糖十10%～20%脂肪乳剂中心静脉全静脉营养 2%～5%氨基酸十20%～35%葡萄糖 中心静脉 (脂肪-葡萄糖-氨基酸)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━中心静脉上腔静脉插管可经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，而以后两者为常用。颈内静脉穿刺插管的并发症少，特别是右侧穿刺，导管很易从颈内静脉进入上腔静脉，故成功率高，导管容易达到理想位置。锁骨下静脉穿刺插管一般可经锁骨上或锁骨下进行，成功率也很高。1.适应证(1)不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘、食管胃肠道先天性畸形、小肠过短等。此外癌肿病人在手术前后、放射治疗或化学治疗期间胃肠道反应过重时也可应用。(2)严重烧伤和严重感染。(3)消化道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性回肠炎、长期腹泻等。(4)特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭等。胃肠外营养治疗所需费用较大，技术要求高，有并发败血症的危险，而适应证又和要素饮食的适应证基本相同。因此，凡尚有部分消化道可被利用时，应试用要素饮食来代替胃肠外营养。2.营养液全胃肠外营养所用的营养液有一定的要求：(1)一般应能每日供氮0.2～0.24g/kg体重，热量167～188kJ/kg(40～45kcal/kg)。(2)氮(g)和热量之比为1：628～837kJ(1：150～200kcal)。(3)含有适量的电解质、维生素和微量元素。(4)钾与氮的比例为5mmol：1g，镁与氮的比例为1mmol：1g，磷量为每4184kJ(1000kcal)供磷5～8mmol。(5)氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉。(6)在较长期的不用脂肪乳剂的胃肠外营养治疗的过程中，应定期补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏。(7)补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖。(8)氨基酸注射液内应有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定种类和一。定数量的非必需氨基酸。必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般应为1：2。根据上述要求，对需要进行深静脉插管作全胃肠外营养的病人，一般可参考表5来配制营养液。并按病人的具体情况，对用量作适当的调整。表5静脉营养液配方 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━复方氨基酸溶液200ml25%葡萄糖500ml5%葡萄糖500ml胰岛素1U/4～40g葡萄糖钠(氯化钠或碳酸氢钠)40～50mmol钾(氯化钾或磷酸钾)30～40mmol ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━注：1.以上为l单位营养液，每日用3～5单位。2.营养液含氮量为3.8g，含非蛋白质热量为2510kJ(600kcal)。3.每日补充维生素C2g，复合维生素B6ml。4.补充10%葡萄糖酸钙10ml，25%硫酸镁10ml，每周2次。3.并发症在采用深静脉插管的过程中，可发生气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤出血、空气栓塞、导管扭结或折断等并发症，应予注意。如能熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖和掌握正确的穿刺技术，一般可以避免上述并发症的发生。在长时期的全胃肠外营养中，可产生感染(细菌或真菌性败血症)、高渗性非酮性昏迷、溶质性利尿和血磷过低等并发症。其中以感染和高渗性非酮性昏迷最为严重，应唉别注意防止和及时处理。感染的原因主要是插管时无菌操作不严，插管后局部伤口处理欠妥和高价营养液在配制过程中受到污染。导管性败血症的发病率一般为4%～7%，15可高达20%，如不及时处理，可导致病人死亡。因此，遇到病人突然发热而又无明确原因可找到者，应首先考虑到插管感染的可能。可立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养。数小时后仍有发热，则应拔去导管，改用经周围静脉输注营完液或经胃肠道补给营养。剪下原在静脉内的导管一小段作细菌和真菌培养，以便在选只抗菌药物时作参考。因留置在深静脉内的导管所引起的感染，在拔除导管后常能很快得到控制。如仍保留导管，而依靠抗菌药物的应用，则很难控制此种感染。高渗性非酮性昏迷是输入大量高浓度的葡萄糖，而内生胰岛素一时不能相应增加，刁能调节血糖水平所致，但血糖低于22.2mmmol/L时，很少发生高渗性非酮性昏迷。血招内高浓度的葡萄糖引起渗透性利尿，造成失水、电解质紊乱和中枢神经系统功能失常。疗人出现昏迷，但尿内无酮体，与糖尿病昏迷不同。为了预防高渗性非酮性昏迷的发生，—般可先应用浓度较低的葡萄糖溶液(15%～20%)，在数天内逐渐增加浓度，使人体有—个适应的过程，以分泌足够的胰岛素。也可按每8～10g葡萄糖加胰岛素lU，以后改；12～15g葡萄糖加胰岛素1U，来防止血糖过度升高和促进机体对葡萄糖的利用。在5～7日内可逐渐减量，直至完全不用胰岛素。一旦发生高渗性非酮性昏迷，应立即停止输/含有高浓度葡萄糖的营养液，换用等渗(或低渗)盐水溶液或5%葡萄糖溶液和胰岛素并根据中心静脉压、电解质和血糖测定结果，调整营养液的组成和输入速度。4.注意事项(1)营养液应在洁净的环境里和严格的无菌操作下配制，如有层流罩装置则更为理想。取样作热原和细菌学检查后，储存于4℃冰箱内备用。对情况差或免疫功能差的病人最好用“终端过滤器”(孔径0.22μm)，以减少败血症的发生率。(2)准确记录24小时内出入水量。最初数日，每6小时检查血糖和尿糖。糖和胰岛素供量趋于稳定后突然出现对糖的不耐受，常表示有新的应激情况出现如败血症等。(3)初期每1～2日检测血钾、钠、氯、钙、磷，定期检测肝、肾功能。(4)输液速度应保持恒定，不应突然大幅度改变输液速度，更不应突然换用无糖溶池以防体内胰岛素过多所造成的低血糖。(5)深静脉插管只用来输给营养液。应另选周围静脉进行给药、输血、输血浆或抽血化验。(6)应每日或隔日检查导管和消毒插管处的皮肤，并更换无菌敷料。
检 查：略
诊断和鉴别诊断：略
并发症与预后：略
治疗与预防：略, http://www.100md.com