闭塞性周围动脉粥样硬化
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疾病概述：略
病因病理：动脉粥样硬化是一种全身性疾病，其病因和发病机制尚未完全阐明(参见动脉粥样硬化)。周围动脉闭塞性粥样硬化好发于50～70岁男性，主要累及下肢的大、中动脉，上肢较少见。常与其他动脉的粥样硬化同时存在。动脉粥样硬化病变的发展使动脉管腔逐渐狭窄而致闭塞，也可因斑块内出血或其表面血栓形成而突然堵塞。此外，又可导致动脉壁的瘤样扩张。被其供血肢体的缺血程度取决于阻塞的部位、数目、阻塞发展的速度和侧支循环的供血能力。如动脉主干的狭窄进展缓慢，侧支循环虽不能完全代偿主干的血流，一般能维持肢体的功能需要。如阻塞性病变进行性加重致侧支循环不能满足肢体血供时，即出现肢体缺血症状。当狭窄动脉节段有血栓形成；或近端溃疡性粥样斑块内容物脱落致远端动脉栓塞使管腔完全闭塞时，可引起有关供血部位的急性缺血和症状的突然恶化。 临床表现：一、症状 起病可很缓慢，历时数年而无症状。最初出现的典型症状是间歇性跛行(intermittent claudication)。后者系指在持续活动后出现下肢肌肉的疼痛、痉挛或无力，短时休息可缓解，表现为典型的“行走－疼痛－休息—缓解”的重复规律，每次能行走的距离亦大致相等。重度缺血时，行走的距离很短，且在活动时有足趾或前足的麻木、发凉感。疼痛的部位有助于判断动脉阻塞的水平：小腿疼痛——浅表股动脉阻塞；大腿和小腿疼痛——髂股动脉阻塞；髋部和臀部疼痛——主髂动脉阻塞。男性患者如有阳痿等性功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下部腹主动脉的全阻塞。休息时疼痛提示严重的动脉阻塞，常是肢体行动丧失的先兆。疼痛常发生于夜间，与平卧位丧失了重力性血流灌注作用有关。患者常于入睡后数小时因重度的烧灼痛而醒，肢体下垂后可能减轻。至病程晚期，休息时疼痛可持续，肢体下垂亦不能缓解，并可出现缺血性溃疡。以后可发展成坏疽，伴局部峰窝织炎、骨髓炎甚至败血症。二、体征 阻塞远端的动脉搏动减弱或消失。正常人的足背动脉搏动可以消失，不能作为病变的依据。然而如果股动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞。有时由于侧支循环供血，局部动脉搏动可接近正常，但当患者行走至出现破行症状时，动脉搏动常显著减弱或消失。另一重要体征是腹主动脉、髂动脉、股动脉和腘动脉上有杂音。出现收缩期杂音示有动脉狭窄；连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流不足。有时休息时无杂音，运动后才出现杂音。此外还有肢体缺血的体征。患肢常呈苍白或斑驳状，趾端凉。将肢体上抬60°角，在＜60秒内出现肯定的苍白，提示动脉闭塞。将肢体下垂如肢体转红的时间＞1.0秒，表浅静脉充盈的时间＞15秒，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度相关。患肢发生组织营养障碍：肌肉萎缩、软组织丧失致骨质突出；皮肤变薄、毛脱落、趾甲增厚、萎缩等是慢性持续性缺血的体征。晚期在足趾和骨质突出部位可见缺血性溃疡。 检 查：一、多普勒(Ooppler)速度计检查 应用血压计袖带和多普勒速度计可测量肠后动脉和足背动脉收缩压，并与肱动脉收缩压进行比较，正常时应等于或高于肪动脉。如踝/肱收缩压指数＜l，示有下肢动脉闭塞；0.5～0.9可出现间歇性跛行；＜0.4则有休息时疼痛。对可疑患者，可作运动前后的检查，休息时踝/肱指数正常者，运动后可明显降低。二、活动平板或踏车运动试验 可定量计算运动后至出现肢体缺血症状的时间，有助于可疑患者的检查，病情的随访和治疗前后的比较。三、脉搏容积描记根据脉搏的幅度和波形，可判定动脉的血流情况。分段描记大腿、小腿、踝和足部的脉搏容积和多普勒速度计测定的收缩压，有助于确定血管闭塞的部位、程度，是否需进一步作血管造影和手术治疗。四、动脉造影 考虑外科手术或介入性治疗的患者可作主动脉及其分支造影。从肾动脉水平上方直至足部的动脉血管床均可清晰显示。可确定闭塞的确切部位、范围以及侧支循环情况。 诊断和鉴别诊断：50岁以上男性，有间歇性跛行伴下肢动脉搏动减弱或消失，多普勒速度计测定踝/肱动脉收缩压指数＜1者，即可诊断为本病。如患者有冠心病、脑动脉粥样硬化或糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟等危险因素则更支持本病的诊断。本病应和其他闭塞性周围动脉疾病鉴别，如大动脉炎累及腹主动脉-髂动脉者(见多发性大动脉炎)和血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)。后者主要见于30岁以下青年男性，重度嗜烟者。主要累及中、小动脉。上肢常同时受累。病程较长，发展较慢。息者多有浅表静脉炎和雷诺(Raynaud)现象的病史，而无糖尿病、高脂血症和高血压的病史。缺血性溃疡尚应与神经病变性溃疡相区别。前者多发生于外伤后，好发于趾和跟部，疼痛剧烈。后者为自发性，好发于足底，不伴疼痛。静脉淤血性溃疡有时与外伤有关，但亦无疼痛，并有下肢静脉曲张和色素沉着等淤血性改变。 并发症与预后：本病的预后不仅取决于周围动脉本身的病变，更大的程度与并存的冠心病和脑动脉粥样硬化有关。本病受累肢体的存活时间：无症状或仅有间歇性跛行，无糖尿病的患者，5年的截肢率约5%；有休息时疼痛或缺血性溃疡者截肢率要高出数倍；有糖尿病者与无糖尿病患者比较，截肢率要高四倍。 治疗与预防：一、内科治疗 ①控制动脉粥样硬化的危险因素，如糖尿病、高血压、高脂血症，特别要强调戒烟，有利于减缓病情的进展。②保护肢体免受机械的、温度的和化学性外伤，并保持皮肤清洁。因外伤可引起需要截肢治疗的后果。③步行锻炼。每日步行20~30min，持续数月，可望增加患者的步行距离。其机制尚不明，可能与促进侧支循环和增强肌群的功能有关。在30min内，出现症状时应随时停止，缓解后再步行。必须强调要充分休息至疼痛完全消失，否则可对肌肉产生缺血性损害。④药物治疗。一般的血管扩张剂均无效，可用能改善血液粘滞度的血管扩张剂——己酮可可碱(pentoxifylline)，口服200～400mg，3次/d。约1/2患者可增加步行距离。抗凝剂一般不主张应用。同时有冠心病、缺血性脑血管病，或外科术后、球囊血管成形术后患者，可应用血小板聚集抑制剂阿司匹林，每日300mg。必须注意避免应用使外周血管收缩的药物。二、血运重建术 有周围动脉闭塞症状的糖尿病患者，以及有休息时疼痛和(或)缺血性溃疡的所有患者均应考虑血运重建术。可用自体大隐静脉作旁路移植手术，亦可用经皮球囊扩张血管成形术。外科手术适用于多发的、长节段性闭塞，血管成形术适用于局限的、短节段性病变。后者的即时再通率很高，但长期效果和术后再狭窄的发生率尚有待观察。血管成形术可适当放宽适应证，如年龄较轻，间歇性跛行影响工作者亦可考虑。术前，必需检查患者有无并存的冠心病或脑动脉粥样硬化，因围手术期和晚期死亡率常与此有关。, 百拇医药
病因病理：动脉粥样硬化是一种全身性疾病，其病因和发病机制尚未完全阐明(参见动脉粥样硬化)。周围动脉闭塞性粥样硬化好发于50～70岁男性，主要累及下肢的大、中动脉，上肢较少见。常与其他动脉的粥样硬化同时存在。动脉粥样硬化病变的发展使动脉管腔逐渐狭窄而致闭塞，也可因斑块内出血或其表面血栓形成而突然堵塞。此外，又可导致动脉壁的瘤样扩张。被其供血肢体的缺血程度取决于阻塞的部位、数目、阻塞发展的速度和侧支循环的供血能力。如动脉主干的狭窄进展缓慢，侧支循环虽不能完全代偿主干的血流，一般能维持肢体的功能需要。如阻塞性病变进行性加重致侧支循环不能满足肢体血供时，即出现肢体缺血症状。当狭窄动脉节段有血栓形成；或近端溃疡性粥样斑块内容物脱落致远端动脉栓塞使管腔完全闭塞时，可引起有关供血部位的急性缺血和症状的突然恶化。 临床表现：一、症状 起病可很缓慢，历时数年而无症状。最初出现的典型症状是间歇性跛行(intermittent claudication)。后者系指在持续活动后出现下肢肌肉的疼痛、痉挛或无力，短时休息可缓解，表现为典型的“行走－疼痛－休息—缓解”的重复规律，每次能行走的距离亦大致相等。重度缺血时，行走的距离很短，且在活动时有足趾或前足的麻木、发凉感。疼痛的部位有助于判断动脉阻塞的水平：小腿疼痛——浅表股动脉阻塞；大腿和小腿疼痛——髂股动脉阻塞；髋部和臀部疼痛——主髂动脉阻塞。男性患者如有阳痿等性功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下部腹主动脉的全阻塞。休息时疼痛提示严重的动脉阻塞，常是肢体行动丧失的先兆。疼痛常发生于夜间，与平卧位丧失了重力性血流灌注作用有关。患者常于入睡后数小时因重度的烧灼痛而醒，肢体下垂后可能减轻。至病程晚期，休息时疼痛可持续，肢体下垂亦不能缓解，并可出现缺血性溃疡。以后可发展成坏疽，伴局部峰窝织炎、骨髓炎甚至败血症。二、体征 阻塞远端的动脉搏动减弱或消失。正常人的足背动脉搏动可以消失，不能作为病变的依据。然而如果股动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞。有时由于侧支循环供血，局部动脉搏动可接近正常，但当患者行走至出现破行症状时，动脉搏动常显著减弱或消失。另一重要体征是腹主动脉、髂动脉、股动脉和腘动脉上有杂音。出现收缩期杂音示有动脉狭窄；连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流不足。有时休息时无杂音，运动后才出现杂音。此外还有肢体缺血的体征。患肢常呈苍白或斑驳状，趾端凉。将肢体上抬60°角，在＜60秒内出现肯定的苍白，提示动脉闭塞。将肢体下垂如肢体转红的时间＞1.0秒，表浅静脉充盈的时间＞15秒，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度相关。患肢发生组织营养障碍：肌肉萎缩、软组织丧失致骨质突出；皮肤变薄、毛脱落、趾甲增厚、萎缩等是慢性持续性缺血的体征。晚期在足趾和骨质突出部位可见缺血性溃疡。 检 查：一、多普勒(Ooppler)速度计检查 应用血压计袖带和多普勒速度计可测量肠后动脉和足背动脉收缩压，并与肱动脉收缩压进行比较，正常时应等于或高于肪动脉。如踝/肱收缩压指数＜l，示有下肢动脉闭塞；0.5～0.9可出现间歇性跛行；＜0.4则有休息时疼痛。对可疑患者，可作运动前后的检查，休息时踝/肱指数正常者，运动后可明显降低。二、活动平板或踏车运动试验 可定量计算运动后至出现肢体缺血症状的时间，有助于可疑患者的检查，病情的随访和治疗前后的比较。三、脉搏容积描记根据脉搏的幅度和波形，可判定动脉的血流情况。分段描记大腿、小腿、踝和足部的脉搏容积和多普勒速度计测定的收缩压，有助于确定血管闭塞的部位、程度，是否需进一步作血管造影和手术治疗。四、动脉造影 考虑外科手术或介入性治疗的患者可作主动脉及其分支造影。从肾动脉水平上方直至足部的动脉血管床均可清晰显示。可确定闭塞的确切部位、范围以及侧支循环情况。 诊断和鉴别诊断：50岁以上男性，有间歇性跛行伴下肢动脉搏动减弱或消失，多普勒速度计测定踝/肱动脉收缩压指数＜1者，即可诊断为本病。如患者有冠心病、脑动脉粥样硬化或糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟等危险因素则更支持本病的诊断。本病应和其他闭塞性周围动脉疾病鉴别，如大动脉炎累及腹主动脉-髂动脉者(见多发性大动脉炎)和血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)。后者主要见于30岁以下青年男性，重度嗜烟者。主要累及中、小动脉。上肢常同时受累。病程较长，发展较慢。息者多有浅表静脉炎和雷诺(Raynaud)现象的病史，而无糖尿病、高脂血症和高血压的病史。缺血性溃疡尚应与神经病变性溃疡相区别。前者多发生于外伤后，好发于趾和跟部，疼痛剧烈。后者为自发性，好发于足底，不伴疼痛。静脉淤血性溃疡有时与外伤有关，但亦无疼痛，并有下肢静脉曲张和色素沉着等淤血性改变。 并发症与预后：本病的预后不仅取决于周围动脉本身的病变，更大的程度与并存的冠心病和脑动脉粥样硬化有关。本病受累肢体的存活时间：无症状或仅有间歇性跛行，无糖尿病的患者，5年的截肢率约5%；有休息时疼痛或缺血性溃疡者截肢率要高出数倍；有糖尿病者与无糖尿病患者比较，截肢率要高四倍。 治疗与预防：一、内科治疗 ①控制动脉粥样硬化的危险因素，如糖尿病、高血压、高脂血症，特别要强调戒烟，有利于减缓病情的进展。②保护肢体免受机械的、温度的和化学性外伤，并保持皮肤清洁。因外伤可引起需要截肢治疗的后果。③步行锻炼。每日步行20~30min，持续数月，可望增加患者的步行距离。其机制尚不明，可能与促进侧支循环和增强肌群的功能有关。在30min内，出现症状时应随时停止，缓解后再步行。必须强调要充分休息至疼痛完全消失，否则可对肌肉产生缺血性损害。④药物治疗。一般的血管扩张剂均无效，可用能改善血液粘滞度的血管扩张剂——己酮可可碱(pentoxifylline)，口服200～400mg，3次/d。约1/2患者可增加步行距离。抗凝剂一般不主张应用。同时有冠心病、缺血性脑血管病，或外科术后、球囊血管成形术后患者，可应用血小板聚集抑制剂阿司匹林，每日300mg。必须注意避免应用使外周血管收缩的药物。二、血运重建术 有周围动脉闭塞症状的糖尿病患者，以及有休息时疼痛和(或)缺血性溃疡的所有患者均应考虑血运重建术。可用自体大隐静脉作旁路移植手术，亦可用经皮球囊扩张血管成形术。外科手术适用于多发的、长节段性闭塞，血管成形术适用于局限的、短节段性病变。后者的即时再通率很高，但长期效果和术后再狭窄的发生率尚有待观察。血管成形术可适当放宽适应证，如年龄较轻，间歇性跛行影响工作者亦可考虑。术前，必需检查患者有无并存的冠心病或脑动脉粥样硬化，因围手术期和晚期死亡率常与此有关。, 百拇医药