脓胸概述

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     疾病概述：脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓胸按病理发展过程可分为急性和慢性；按致病菌则可分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸；按波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。 病因病理：脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓。继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散。致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。但由于抗生素的应用，这些细菌所致肺炎和脓胸已较前减少，而葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌却大大增多。尤以小儿更为多见，且感染不易控制。此外还有大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌等，虽较少见，但亦较以前增多。若为厌氧菌感染，则成腐败性脓胸。致病菌进入胸膜腔的途径有：①直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔；②经淋巴途径，如厢下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；③血源性格散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。早期脓液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。在此期内若能排出渗液，肺易复张。随着病程进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏层、壁层胸膜表面。初期纤维素膜附着不牢固，质软而易脱落，以后随着纤维素层的不断加厚，韧性增强而易于粘连，并有使脓液局限化的倾向。纤维素在脏层胸膜附着后将使肺膨胀受到限制。以上病理变化基本属于临床的急性期。以后，毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化，在壁层、脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。脓腔内有脓液沉淀物和肉芽组织。纤维板固定紧束肺组织，牵拉胸廓内陷，纵隔向病侧移位，并限制胸廓的活动性，从而减低呼吸功能。临床上进入慢性脓胸期。临床上脓胸有各种名称：大量渗出液体布满全胸膜腔时称为全脓胸。机化纤维组织引起粘连，使脓液局限于一定范围内，形成局限性或包裹性脓胸，常位于肺叶间、肺肌上方、胸膜腔后外侧及纵隔面等处。有时分隔成多个脓腔，成为多房性脓胸。若伴有气管、食管瘘，则脓腔内可有气体，出现液平面，称为脓气胸。脓胸可穿破胸壁，成为自溃性脓胸或外穿性脓胸。脓胸上述病理改变虽有不同阶段之分，但并无明确时间界限，临床表现也不一致。因此，综合判断脓胸的不同阶段，有利于确定治疗方案。慢性脓胸的病因①急性脓胸就诊过迟，未及时治疗，逐渐进入慢性期；②急性脓胸处理不当，如引流太迟，引流管拔除过早，引流管过细，引流位置不恰当或插入太深，致排脓不畅；③脓腔内有异物存留，如弹片、死骨、棉球、引流管残段等，使胸膜腔内感染难以控制；④合并支气管或食管瘘而未及时处理；或胸膜腔毗邻的慢性感染病灶，如膈下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎等反复传入感染，致脓腔不能闭合；⑤有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等慢性炎症所致的纤维层增厚，肺膨胀不全，使脓腔长期不愈。
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    临床表现：一、急性脓胸常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、白细胞增高等征象。积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。体检患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。严重者可伴有紫绀和休克。X线胸部检查患部显示有积液所致的致密阴影。若有大量积液，患侧呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。如脓液在下胸部，可见一由外上向内下的斜行弧线形阴影。脓液不多者，有时可同时看到肺内病变。伴有气胸时则出现液面。若未经胸腔穿刺而出现液面者，应高度怀疑有气管、食管瘘。超声波检查所示积液反射波能明确范围和准确定位，有助于脓胸诊断和穿刺。胸腔穿刺抽得脓液，可诊断为脓胸。首先观察其外观性状，质地稀稠，有无臭味。其次是作涂片镜检、细菌培养及药物敏感试验，以指导临床用药。二、慢性脓胸慢性脓胸的特征是脏、壁层胸膜纤维性增厚。由于脓腔壁坚厚，肺不能膨胀，脓腔不能缩小，感染也不能控制。壁层胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢，肋间隙变窄，胸廓塌陷。脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。这些都严重影响呼吸功能。部分病人有杆状指(趾)。慢性脓胸：常有长期低热，食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状。有时尚有气促、咳嗽、咯脓痰等症状。体格检查及X线胸片均可见前述病理特征。曾作引流术者胸壁可见引流口瘢痕或瘘管。根据病史、体检和X线胸片，诊断慢性脓胸并不困难。若未作过引流者，需作胸腔穿刺，化验培养脓液，明确致病菌种。脓腔造影或瘘管造影可明确脓腔范围和部位，若疑有支气管胸膜瘘宜慎用或禁忌。可自瘘口内注入少量美蓝，若吐出蓝色痰液，即可证实有支气管胸膜瘘。 检 查：略
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    诊断和鉴别诊断：略

    并发症与预后：略

    治疗与预防：一、治疗急性脓胸的治疗原则是：①根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素；②彻底排净脓液，使肺早日复张；③控制原发感染，全身支持治疗，如补充营养和维生素，注意水和电解质的平衡，矫正贫血等。排净脓液的方法有：及早反复胸腔穿刺，并向胸膜腔内注入抗生素。若脓液稠厚不易抽出，或经过治疗脓量不见减少，病人症状无明显改善，或发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行胸膜腔闭式引流术。闭式引流术的方法有两种，一是经肋间插管法，另一种是经肋床插管法。后者是在脓腔相应部位切开皮肤肌肉，切除长约3～4cm一段肋骨，将肋间神经血管前后端予以结扎。然后经肋床切开胸膜，并剪取一条胸膜作病理检查。继而以手指探查脓腔，如有多房应予穿通，以利引流。吸净脓液后置入粗大有侧孔的引流管，并以缝线将引流管妥善固定，其外端连接水封瓶闭式引流。脓液排出后，肺逐渐膨胀，两层胸膜靠拢，空腔逐步闭合。如脓腔长期不能闭合，则成为慢性脓胸。二、治疗慢性脓胸的治疗原则有三：①改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；②消灭致病原因和脓腔；③尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。常用手术有以下几种：①改进引流；②胸膜纤维板剥除术；③胸廓成形术；④胸膜肺切除术。各有其适应证，有时又要综合应用。1.改进引流手术针对引流不畅的原因，如引流管过细，引流位置不在脓腔最低位等予以改进。有些病人经过改进引流后获得痊愈；或减轻中毒症状，使脓腔逐渐缩小，为以后进行必要的根治手术创造有利条件。因而也可认为这是大手术前的准备措施。2.胸膜纤维板剥除术最大限度地恢复肺功能，是治疗慢性脓胸的主要原则之一。因此剥除脓腔壁层和脏层胸膜上的纤维板，使肺得以复张，消灭脓腔，改善肺功能和胸廓呼吸运动，是较为理想的手术。但手术成功的机会只在病期不长、纤维板粘连不甚紧密的病人可能性较大。而很多病人由于病程已久，韧厚的胸膜纤维板与肺组织紧密粘连融合，以致不可能剥除，即使用“十”字切口，将纤维板分块切除，有时亦未能成功。此外，肺被压缩时间过久，肺组织已纤维化不能复张；或是肺内有广泛病变、结核性空洞或支气管扩张等，均不宜行胸膜纤维板剥除术。3.胸廓成形术目的是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的死腔。这种手术不仅要切除覆盖在脓腔上的肋骨，而且也要切除增厚的壁层胸膜纤维板，但需保留肋间神经血管、肋间肌和肋骨骨膜。这些保留的胸壁软组织可做成带蒂的移植瓣用来充填脓腔和堵塞支气管胸膜瘘。若脓腔较大，还可利用背阔肌、前锯肌作带蒂肌瓣充填。肺表面的脏层纤维板往往有肉芽组织和坏死组织，须小心剥除，但注意不要造成肺表面漏气。术毕骨膜外放置引流，并且妥善加压包扎。如病人体质虚弱不能耐受一次广泛手术，可自上而下分期进行，间隔期约3周左右。4.胸膜肺切除术当慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除术加病肺切除术一次完成。但这一手术技术要求高、难度大、出血多、创伤重，必须严格掌握适应证。否则手术死亡率高，并发症多。, http://www.100md.com

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