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第九章 临床检测方法
http://www.100md.com 《胃肠动力检查手册》

第九章 临床检测方法 

9.1 24小时pH监测

适应症

· 胃食管反流(GER)的诊断及治疗,可以有助于诊治有反酸、恶心症状的患儿。如果内镜或切片已证实有食管炎,则无需再进行pH监测。

· 非典型表现的GERD患儿(如咽喉部症状,非典型胸痛,复发性肺炎,呼吸暂停,反应性气道疾患,肌张力障碍)。

· 治疗前后评价(如判断用药剂量等)。

· 抗反流手术前、术后评价。

· 科研。

仪器(图9.1) 

· pH导管

(a)检测时应尽可能用最细的检测导管,以防刺激唾液分泌及影响食管功能。导管直径太粗会刺激患儿食管不断产生原发性蠕动,增加食管的清除能力,影响pH监测结果。

(b)外接参考电极的玻璃微电极(外径约1.5mm)。

(c)一次性内置参考电极的锑电极(外径约2.3mm)。

(d)可重复使用含外接参考电极的锑电极(外径约1.5mm),因其较软仅适用于早产儿。

· 其他仪器与成人pH监测相同(见8.2)。

图9.1 小儿pH监测

术前准备

· 患儿无需特殊准备。

· 术前最好空腹3~6小时,以防餐后插管引起恶心、呕吐及误吸  

· 术前24~48小时停止抗反流治疗

(a) 术前7天停用奥美拉唑。

(b) 术前48小时停用促动力剂

· 向患儿家长了解病情:

(a) 病史

(b) 症状

(c) 用药史

(d) 过敏史

· 向患儿及家长说明检查过程,取得合作,以减轻不适。

· 签署同意书(如医院有此规定)。

术中注意事项

活动

正常活动

饮食

多数医院要求患儿按日常习惯正常进餐,部分医院要求检查当日患儿禁食酸性食物及饮料(碳酸饮料、茶、水果汁,番茄、糖果)。其他注意事项包括:

(a) 禁食口香糖。

(b) 禁食降低胃酸的药剂、轻泻剂、抗酸剂及非甾体类抗炎药。

(c) 因检测电极对温度较敏感,检查当日禁食过热或过冷饮食。

检查体位

婴儿检查时应取何种体位,目前意见尚不一致,俯卧位可减少患儿啼哭,但卧位时生理性反流次数会增多,同时久坐可引起患儿不适。年长儿童可象成人一样正常活动。

记事键

如有可能,检查前教会患儿和家长如何使用记录仪上记事键做标记.这些记事键是用来记录不同时间的各种状况。举例如下:

烧心/胸痛

进食/进餐

躺下/睡眠

记录嗳气、呃逆、呕吐及咳嗽等症状

日记

教会父母使用pH监测仪上显示的时间,记录检查当日就餐、睡眠及症状起始时间。

检查方法

pH电极定位方法有几种,如:

· 透视法:欧洲小儿胃肠及营养学会(ESPGAN)胃食管反流学小组建议用透视法进行pH导管定位,即将检测电极置于膈上第3腰椎椎体水平。

小于1岁幼儿,应根据Strobel公式计算经鼻至LES距离。公式为:

食管至LES长度=身长×0.252+5

pH电极应置于经鼻至87%食管长度处的位置

· 测压法:最准确,但为侵入性,且费时。

· 内镜法

使用体外参考电极时,应将其置于背部,以防患儿触及。

其余同成人pH监测(见8.2)。

术后注意事项

术后患儿可恢复日常活动及正常饮食,继用已停药物。

资料分析

检测指标与成人相同。

为简便患儿病理性反应的诊断,常用Boix-Ochoa或Vandenplas(ESPGAN)记分法进行资料分析。

Boix-Ochoa记分法,针对DeMeesster及Johnson记分法进行改进,除了考虑立位、卧位及总反流时间外,还计算患儿俯卧位时间,更适合于儿童。

ESPGAN记分法还根据不同年龄段正常胃食管反流指数进行资料分析(图9.2)。 

图9.2 ESPGAN记分法。

部分学者认为在所有检测指标中,酸暴露(反流指数)总时间意义最重要。

正常值

0~12月患儿,反应总时间(fraction time;RI)(pH<4所占时间)百分比不超过10%(图9.3)。

图9.3 一例5周龄患儿pH监测结果,其早产7周,有呼吸暂停、心动过缓及发
育迟缓情况。24小时pH监测显示平卧位时酸反流明显增加。反流总时间百分比为
52%(根据ESPGAN记分法,正常值为13%)、箭头示平卧位时酸反流(pH<4)。

9.2 静态食管测压

适应症

· 诊断食管动力障碍性疾病(如贲门失弛缓)

· 抗反流手术前、后评价

· 手术及药物治疗疗效判断

· 24小时pH监测前LES定位

· 研究GER相关疾病病理生理机制

禁忌症

· 经鼻插管禁忌者(见7.2)

· 对迷走刺激耐受差而致贲门功能不全者。

仪器

· 4通道水灌注导管(直径≤3mm,各测压通道间相距3cm,并呈90°角)或固态测压导管

· 使用灌注式导管时,需毛细管水灌注系统,对小儿进行食管测压时灌注速度应低于成人(0.1~0.25ml/min)。

其余仪器参见成人食管测压(见8.4)。

术前准备

· 了解病情

(a)病史

(b)症状

(c)治疗史

(d)过敏史

· 签署同意书(如医院有此规定)。

· 术前48小时停服影响胃肠动力药物,pH监测前3~4天停服H2受体阻滞剂。

· 根据患儿年龄,术前空腹3~5小时。

· 小于5岁患儿,检查当日应于术前5~6小时唤醒患儿,这样pH监测时患儿较易入睡。

· 向年长患儿说明检查开始时可能有不适感,慢慢会适应,并向患儿说明检查全过程,以减轻不适,取得合作。

· 镇静剂不应常用,因其会影响吞咽及测压结果。

检查方法

除以下几点外,其它同成人食管测压(见8.4)。

1 每次外拉导管梯度应为0.5cm而不是1.0cm。

2 检查湿咽功能时,用注射器每次向口腔内注水1~2ml。

3 可让3岁以上的患儿进行主动吞咽。

4 婴儿太小或不合作,可经橡皮奶嘴向口腔内注入温水,移动奶嘴,诱发吞咽。

5 注水20秒后患儿仍无吞咽,可再次注水。

6 测压最后可进行激发试验及Bernstein试验,向食管内注入0.1N HCl5~15分钟,观察能否诱发GER相关症状。

资料分析

搜集正常儿童做食管测压有一定难度(图9.4)。因为缺少足够的正常儿童测压数据,所以不同实验室做出的正常值有细微差别。另外,不同食管测压技术及方法,其结果也不同。目前报道的正常值如表9.1所示。

图9.4 一例9月龄患儿食管定点牵拉测压图。图示LES长度为1cm。

表9.1 儿童食管测压正常值

 

Cucchiara等(1985)
n=16
平均年龄11个月

Mahony等(1988)
n=9
年龄3月~2岁

幅度(mmHg)

59±20

72±17.2

持续时间(秒)

2.4±0.2

3.9±1.0

速度(cm/s)

3±0.9

2.9±2.1

LES基础压(mmHg)

15±2

21.9

LES,下食管括约肌。

测压所见

贲门失弛缓(图9.5及9.6)

· LES松弛不全

· LES基础压升高

· 食管体部吞咽蠕动消失

· 食管腔内压升高

图9.5 一例10岁贲门失弛缓患儿测压图。图示两个近端测压通道所测咽部及上段
食管的横纹肌蠕动收缩正常;而4个远端测压通道显示食管的吞咽蠕动消失。另请
注意,贲门失弛缓患者食管压力基线升高。游标显示由平滑肌组成的食管中下2/3
段,蠕动收缩消失。  

图9.6 一例10岁贲门失弛缓患儿定点牵拉测压图。图示LES高压,最
大呼气末LES压力为55mmHg,红色平行线为呼气末胃内压力基线。

硬皮病

· LES压力降低或高压区消失。

· 远端食管体吞咽蠕动减弱或消失。

· 上段食管体部蠕动波,以及上食管括约肌(UES)功能皆正常。

皮肌炎/多发性肌炎(图9.7)

· LES压力及松弛功能正常

· 食管下段吞咽蠕动正常

· 食管上段收缩波幅度降低

· 食管上段吞咽引起的同步性收缩次数增加。

图9.7 一例13岁皮肌炎女性患儿食管测压图。图法近端通道所测,由横纹肌
组成的咽部及上段食管,因受炎症影响,其吞咽蠕动幅度明显降低。

混合性结缔组织病

食管测压表现类似硬皮病

· LES压力降低

· 食管下段吞咽蠕动减弱。

神经系统疾病

· 食管体部收缩波幅度降低

· 对运动刺激反应异常。

9.3 胃窦十二指肠测压

适应症

· 慢性假性肠梗阻(CIP)

· 预测药物疗效——测压可证实促动力药物(西沙必利、胃复安、吗叮啉、红霉素及生长抑素等)的短期疗效。用药后测压发现诸如MMC存在的现象,预示该药物有良好疗效。

· 可能影响胃肠动力的一些系统性疾病患者(如糖尿病及进行性系统硬化等)

· 预测早产儿是否能耐受胃肠道营养,试验性进餐后如患儿胃肠动力指数增加,提示可耐受胃肠道营养

· 预测CIP患者能否耐受空肠营养,有MMC患者比无MMC患者更易耐受空肠营养。

术前准备

· 了解病情

(a)病史

(b)症状

(c)用药史

(d)过敏史

· 家属签署同意书(如医院有此规定)

· 术前48小时停服所有影响胃肠动力的药物

· 根据年龄不同,患儿术前空腹3~5小时

· 小于5岁患儿,检查当日应在术前5~6小时唤醒,以便检查时患儿能较易入睡

· 向年长儿童说明插管时可能有不适,但慢慢会适应,并向患儿说明检查全过程,取得合作,减轻不适

· 镇静剂不应常用。

仪器

· 导管:导管必需细且柔软(小于6月婴儿,导管直径应小于2mm),否则导管会阻塞幽门延缓胃排空,导管太硬可致十二指肠穿孔,在十二指肠插管时曾有此报道。固态导管较硬禁用于婴儿胃窦十二指肠测压。

· 胃窦十二指肠测压导管至少应有三个压力通道,以检测MMC.检测时胃窦部放置1~2个压力通道,其余通道置于十二指肠,压力通道间距离按检测目的不同而设置

· 使用水灌注式导管做婴幼儿测压时,应注意控制注水量,以防注水过多或电解质紊乱

· 幼儿测压时应降低注水速度。

检查步骤

胃窦十二指肠测压最重要的是检查以下三方面指标:

· MMC的形态及频率

· MMC传播速度

· 进餐后MMC终止,转化为消化期运动。

插管方法如下:

1 透视下插管最常用。导管太软不易通过幽门,导管太硬则因为锐角的形成,不易通过十二指肠球部。顶端带金属重锤导管,可借助头端重力帮助插管,顶端带气囊的导管,插入十二指肠后充盈气囊亦可帮助定位。部分实验室用促胃肠动力药(红霉素或胃复安),利用增强动力协助插管,但必须在插管次日待药物效应消失后再进行检测。

2 内镜引导下插管时,应尽量少注气,以防小肠牵张,影响动力。

3 婴幼儿亦可在无透视下直接插管。导管进入胃内后,再按小于0.1cm/min速度缓慢插管。当导管内吸出胆汁或记录到十二指肠成簇的收缩波后,即可证实导管已进入十二指肠。

为记录到MMCⅢ相应至少检查3~4小时。亦可用静注红霉素做激发试验,正常人常可诱发MMCⅢ相出现。进餐后也应检查动力,因进餐会抑制MMC及诱发消化期运动。

资料分析

· 早产儿(孕期小于32周)无MMC

· 婴幼儿MMCⅢ相与成人不同,与其孕期有关。孕期近40周的婴幼儿,其MMCⅢ相与成人相似。早产儿的MMC传导速度则较慢,MMCⅢ相间距较短,收缩幅度较低

· 婴幼儿空腹期及餐后胃窦十二指肠运动均以成簇收缩为主,孕期32~40周时,其收缩频率与Ⅲ相收缩频率相同,但并无规律的移行。

上述成簇收缩到几岁会消失,目前尚不清楚。但成年人上述成簇收缩已消失,或在整个MMCⅡ相中表现不足10%。而某些胃肠动力障碍的成年患者(如机械性梗阻,糖尿病胃轻瘫及CIP),其成簇性收缩可能反而在MMC Ⅱ相中占优势。

内脏肌源性病变

MMC消失或幅度降低

内脏神经性病变

以下4种异常收缩波可独立或共同存在:

· MMC形态及传播异常

· 爆发性收缩

· 小肠孤立性收缩持续30分钟以上