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医改纠正过度市场化
http://www.100md.com 2006年2月16日 中国经济时报
     发展社区卫生成为突破口

    “国务院刚刚出台的文件明确提出,在发展社区卫生服务中,各级政府要加大力度,保证社区公共卫生服务的工作职能。”卫生部新闻发言人毛群安在2月10日卫生部举行的新闻发布会上说,“我们总结前几年的发展,社区卫生服务在落实预防保健等工作中之所以不到位,主要的原因就是社区卫生服务的运行机制,如果不能保证它的公益性,不能保证它有经费上的保障,可能就会出现片面追求经济效益的问题。”

    2月8日温家宝总理主持召开的国务院常务会议上,审议并原则通过《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(以下简称《指导意见》)。这是自医改争论出现以来,国务院出台的首个关于医改的正式文件。据悉,《指导意见》将明确城市社区卫生服务“属于公益性事业单位”的性质,提出了到2010年实现“人人享有基本医疗和公共卫生服务”的蓝图,并要求“发展社区卫生服务的责任在地方,各级政府要建立对社区卫生服务稳定的投入机制”。

    改革医疗服务过度市场化

    《指导意见》明确了发展社区卫生服务,要坚持公益性质,完善社区服务功能;坚持政府主导,鼓励社会参与,多渠道发展;坚持以调整和充分利用现有卫生资源为主,健全社区卫生服务网络;坚持公共卫生和基本医疗服务、中西医并重,防治结合;坚持以地方为主。专家们认为,这是政府强化其职责,加大政府初级医疗服务体系的投入,发挥其在医疗卫生体系建设和组织运行的重要作用,改变现有的“公立医院”偏离公益性、过度医疗服务的现状,解决老百姓的看病难、看病贵。

    北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授顾昕认为,目前,我国医疗卫生费用主要来自非政府来源,尤其是民众个人医疗费用占卫生总费用的比重很大。由于民众在医疗服务机构的选择上享有比较充分的自由,医疗资源的配置主要由医疗服务市场力量?也就是病人的流向?所主导,俗称“钱随着病人走”。市场力量主导的结果必然导致医疗资源向医院,尤其是级别高的医院集中、向城市集中,而与此同时农村医疗机构和城市基层?社区?医疗机构的市场份额必定偏低,相应地其能力建设也必定遭遇困难。这对于初级卫生保健服务可及性的公平性造成了不利的影响,同时也驱使大多数病人涌向医院,尤其是级别高的医院,造成了医疗资源的浪费,影响了医疗体系运行的效率。

    国务院发展研究中心的葛延风也曾指出,在医疗机构明确追求营利为目标的竞争,其结果必然带来布局不合理,影响医疗服务可及性,医疗资源必然向高购买力地区集中,低购买力地区必然形成缺医少药的局面,而且在一个社会中,不同群体和区域间社会成员的收入差距水平越大,这种布局不合理问题就越突出。“合理的医疗服务体系必须是多层次的,能够满足不同社会成员的不同需求,但其中最重要的无疑是初级医疗卫生服务体系建设和发展。因为初级卫生体系更加贴近公众,也能够更好地实现预防和治疗的结合。但以营利为目的的竞争,特别是由这种竞争导致的服务重点和技术路线偏离,将不可避免地导致医疗服务的可及性也因此而进一步降低。”

    据卫生部新闻发言人毛群安介绍,《指导意见》对各级政府的职责都有明确的规定。“中央政府要加大中西部地区在发展社区卫生服务方面支持力度。对于构建社区卫生服务体系,主要责任在地方政府。至于具体的投入情况,还是要各个地方根据他们做社区卫生服务的规划,每个城市不同。但是,总体上国家是有要求的。”毛群安说,卫生部为了发展社区卫生服务,还将开展社区医疗服务首诊制试点,“因为作为社区医疗机构,了解社区居民的具体身体状况,会根据每个居民的实际需要进行转诊,所以,在社区的首诊有合理性。”

    专家们认为,社区卫生服务的发展一方面便于社区居民就地就近求医问药,解决看病难。另一方面也有利于抵制某些大医院小病大治和高收费、乱收费所造成的看病贵。

    发展社区卫生服务为突破口

    据毛群安介绍,针对城市卫生发展存在的卫生资源配置不合理、社区卫生发展严重滞后、医疗服务水平不高、预防保健功能弱化等问题,卫生部也曾出台过多部文件。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确提出,要“改革城市卫生服务体系,积极发展社区卫生服务,逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”。1999年卫生部等10部门制订《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》,提出了发展社区卫生服务的具体政策措施和2010年发展目标。2002年,11部门制订《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》,鼓励社会力量参与建设社区卫生服务网络。

    但专家认为,要改变医疗资源“倒金字塔”的分布,打破大医院的垄断格局,还有很多工作要做。目前,一方面,社区医疗机构可谓“先天不足”。比如社区医疗机构自身的技术力量薄弱,人才队伍素质不高。同在一个城市,社会医务工作者和大医院医生在工资待遇、社会地位和职称晋升上境遇不同,造成大学毕业生不愿意来社区,有技术的医生社区留不住。另一方面,由于政府没有投入到位,政策倾向性不够,造成基层卫生资源供给和人民群众的需求之间产生了矛盾。老百姓来社区看病,没有享受到优惠,甚至还存在医保不报销等政策壁垒。

    顾昕教授认为,加强社区卫生服务体系建设再一次被列为“战略重点”,这毫无疑问是向正确的方向又迈出了新的一步。但值得注意的是,鉴于国家资源有限,政府能够“抓小”的前提一定是要“放大”,也就是让大医院进一步走向市场,通过吸收民间资本发展壮大,同时也应放松对民营医院的不必要管制。至于民间资本以营利性还是非营利性的方式进入,国家完全可以通过制度建设和政策安排加以引导。

    目前,虽然政府选择了发展社区卫生服务作为医改突破口,明确了加大社区卫生服务的政府投入,保障初级医疗服务的公益性质,但如何落实资金,保障初级医疗服务的公益性,还需要进一步强化政府职责。另外,除了发展社区卫生服务之外,如何对待二、三级医疗服务机构,也需要在下一步的医改中进一步解决。