降糖攻略
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编者按：治疗糖尿病，控制血糖是第一要务。不过，面对五花八门的降糖药物，患者难免有些无所适从。美国糖尿病联合会出台的最新版《糖尿病临床指南》，对2型糖尿病的降糖治疗路径进行了规范。本期特请专家对其进行解读，力求让广大患者了解关于糖尿病治疗的最新理念。
降血糖有三个阶梯
一旦糖化血红蛋白≥7%，治疗就要升级
北京大学糖尿病中心主任 纪立农
对糖尿病患者来说，控制高血糖及其伴随的高血压、血脂紊乱是一场旷日持久的战役。控制糖尿病的最终目的不仅是降低血糖，从而减少失明、肾功能衰竭和截肢的发生，还要减少引起大血管病变的危险因素。
目前，尚未找到有效手段来根治糖尿病或阻止高血糖的发展。但是，俗话说，魔高一尺，道高一丈，面对不断升高的血糖，医学上可以通过不断升级的治疗措施来控制。前不久，美国糖尿病联合会(ADA)出台了最新版的《糖尿病临床指南(2007)》，其中一部分重要内容就是指导医师根据病情变化来逐步控制2型糖尿病的高血糖，即高血糖的治疗路径。
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通俗地讲，控制糖尿病有“五驾马车”：饮食控制、运动疗法、药物治疗、糖尿病教育及心理治疗、糖尿病自我监测。其中饮食控制和运动疗法属于生活干预范畴，是糖尿病治疗的基石。
目前降糖药物包括口服降糖药和胰岛素两大类。其中口服降糖药包括磺脲类、双胍类、α—糖苷酶抑制剂、格列奈类、格列酮类(胰岛素增敏剂)等5类药物；胰岛素治疗包括基础胰岛素和强化胰岛素治疗两类。
以上药物种类繁多，基于药物本身特点，包括降糖效力、安全性、副作用、病人耐受性、依从性、经济负担、降糖外作用等，综合多方面因素后才能做出最适当的选择。美国《糖尿病临床指南(2007)》将2型糖尿病的降糖治疗方案分为三个“阶梯”：生活方式干预加二甲双胍是起始治疗；基础胰岛素治疗与磺脲类药物、格列酮类药物为可供选择的二线治疗；第三“阶梯”则是强化胰岛素加二甲双胍，如有必要增加格列酮类药物。上述药物是降糖的骨干，其他药物可根据具体情况加减。
, 百拇医药 另外，该指南指出，在高血糖治疗路径中，如果糖化血红蛋白(HbA1c)≥7%，就说明血糖控制不佳，需要再迈上一个台阶——启动治疗路径中的下一步措施。
值得一提的是，美国《糖尿病临床指南(2007)》是建立在循证医学证据和专家共识基础上的一级指南，在国际糖尿病界起着风向标的作用，会影响各国糖尿病指南的制订，相信上述2型糖尿病高血糖治疗路径会得到越来越多的推广。
第一阶梯
运动吃药两不误
在传统的糖尿病治疗指南中，对于刚刚确诊的糖尿病患者，一般主张先进行生活方式干预，具体包括控制饮食、体育锻炼等，但美国糖尿病联合会(ADA)最新的《糖尿病临床指南》把二甲双胍推荐为与生活方式干预共同开始的一线治疗药物，建议患者一旦确诊为糖尿病，就要服用二甲双胍。
这是因为，根据临床观察，虽然控制饮食和加强运动等保健措施必不可少，但其不能长期有效地控制血糖，因此绝大多数患者仍需药物联合治疗；另外，一些糖尿病患者发现时病情已经不是早期，所以更需要药物来控制血糖。
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需要强调的是，二甲双胍不但是一线治疗药物，而且贯穿治疗全程。
为什么选择二甲双胍作为一线药物呢？这基于三点考虑：第一，二甲双胍是个经历了50多年临床实践的老药，降糖效果好，价格相对便宜，并且对体重无影响，是目前唯一一个兼顾疗效及费用、安全的降糖药。第二，二甲双胍还能保护心血管。研究表明，二甲双胍能有效减少大血管病变的风险。第三，二甲双胍安全性高，单药治疗不会导致低血糖的发生，其引起的乳酸酸中毒也非常罕见，发生率低于1/10万。它最常见的不良反应是胃肠道副作用，但通过调整剂量可以有效避免。因此，对于同时具有微血管和大血管病变高危险性的2型糖尿病患者来说，二甲双胍是理想的首选降糖药物。目前，国际上几乎所有糖尿病指南均将二甲双胍推荐为2型糖尿病治疗的一线用药。在ADA指南关于高血糖的治疗路径上，二甲双胍一直被保留到最后。
之所以不选磺脲类、格列酮类作为高血糖患者的起始治疗，出于药物疗效和安全性的综合考虑。首先，目前尚没有循证医学证据表明磺脲类、格列酮类能减少大血管并发症；其次，磺脲类药物降糖效力虽与二甲双胍相似，但其严重的副作用——低血糖在初诊病人中较多见，特别是在老年患者中。
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(纪立农)
第二阶梯
基础胰岛素降糖很安全
世界卫生组织统计数据显示，我国糖尿病患者已达5000万人，患病率居世界第二位，并以每天至少3000人的速度增加，预计到2010年总数将增至近1亿人。但是，目前我国仅有1/3糖尿病人能有效控制血糖指标。
“糖尿病并不可怕，可怕的是血糖失控引起的并发症。”北京大学糖尿病中心主任纪立农告诉记者，2型糖尿病人血糖失控，将有可能导致大血管病变、微血管病变以及神经病变的严重后果。
纪主任介绍，2型糖尿病的高血糖主要由空腹高血糖和餐后高血糖两部分构成，将空腹血糖控制在正常范围是当前2型糖尿病血糖控制的首要目标。在既往的治疗建议中，对生活方式干预和二甲双胍联合治疗不能达标的患者，往往建议加用第二种降糖药物，而将胰岛素用作三线或四线药物。但在最新的美国糖尿病联合会(ADA)的《糖尿病临床指南》中，基础胰岛素治疗方案(主要指睡前使用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或中效胰岛素NPH)的位置明显前移，被提高到了与磺脲类和格列酮类药物相同地位的二线治疗。
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临床研究显示，长效胰岛素类似物甘精胰岛素在使空腹血糖达标中具有更好的疗效和安全性。
据介绍，ADA指南之所以将基础胰岛素治疗与磺脲类和格列酮类同列为可供选择的二线治疗，主要依据是，目前没有确凿的循证医学证据显示，在血糖控制、β细胞保护和大血管保护等方面，磺脲类和格列酮类比基础胰岛素更优越。相反，基础胰岛素导致低血糖的副作用更少，可以更安全地将空腹血糖降至正常。
纪立农主任强调，特别是对于糖化血红蛋白(HbA1c)大于8.5%的患者来说，加用基础胰岛素治疗往往比加用其他药物更有效。
(张彤)
第三阶梯
强化治疗血糖要勤测
如果加用了基础胰岛素或第三种口服降糖药物，血糖还是控制不住，糖化血红蛋白依然大于7%，就要启动最终治疗方案，即强化胰岛素加上二甲双胍，并根据需要增加胰岛素增敏剂——格列酮类药物。
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在临床研究中，胰岛素与二甲双胍联合治疗是较为理想的降糖方案，原因在于这两种药物在作用机制上有一定的协同性。首先，胰岛素的应用，弥补了患者体内胰岛素不足的缺陷，二甲双胍则通过改善机体对胰岛素的敏感性、减少肝糖输出起作用；其次，二甲双胍与胰岛素联合使用能避免胰岛素引发的体重增加；再次，二甲双胍还能降低心血管疾病的发生，减少心血管事件的风险。
研究表明，在强化胰岛素治疗与二甲双胍联合治疗的基础上，再加上一种以上的口服药，效果未必更好。不过，对于伴有严重胰岛素抵抗的病人，可以考虑加用胰岛素增敏剂格列酮类药物(这类患者往往需要大量注射胰岛素，但血糖控制仍不满意)。
所谓强化胰岛素治疗方案，就是指在基础胰岛素治疗的基础上，根据餐前血糖水平在每餐前使用常规或速效胰岛素类似物。因此，此治疗方案需要病人在空腹时、三餐前和睡前分别测量血糖，以决定是否在餐前使用胰岛素及其剂量。
之所以选择在三餐前和睡前测量血糖，除了能精确计算餐前注射胰岛素的剂量以外，还能发现餐前和夜间低血糖倾向，这样就能通过调节胰岛素的剂量和饮食来避免低血糖的发生。由于目前胰岛素制剂尚没有精确控制餐后血糖的能力，因此根据餐前和睡前血糖水平决定胰岛素的使用是实用和安全的。
(纪立农), http://www.100md.com