柴胡剂不同剂量及煎法探讨
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2007年6月9日
提 要 《伤寒论》中，小柴胡汤及其加减方中主药的剂量有所不同，其煎药方法亦不尽相同,后世医家对此有多种不同的解释。本文详述了柴胡剂群的不同剂量及煎药法，并提出这是由疾病的本态所决定的。
关键词 《伤寒论》；柴胡剂群；疾病本态
小柴胡汤及其加减变化而来的，并以柴胡、黄芩为主药的柴胡剂群，其主治与功效中蕴含着丰富的含义，古今医界倍加关注，并从不同角度作了阐述和发明。在《伤寒论》中，随着疾病本态的发展变化，柴胡剂剂群中主药的用量亦有所不同。如果把小柴胡汤的作为大剂量时，则仲师所用的柴胡剂群，就可以分为大、中、小三种剂量。中等剂量相当于标准剂量的一半；小剂量相当于标准剂量的三分之一。而且针对不同的剂量仲景采取的煎药方法也不尽相同，现就此问题论述如下：
1 柴胡剂的不同剂量
, 百拇医药
在《伤寒论》大剂量的柴胡剂一般用于少阳证，中等剂量的一般用于太阳病已传少阳，但太阳证未罢，而又转微者，或兼有太阳、阳明里证，但疾病的本态仍以少阳为主；小剂量的柴胡剂多用于少阳已解，余波未尽。
1.1 中等剂量
1.1.1柴胡加龙骨牡蛎汤方
本方有柴胡四两、黄芪两半、半夏二合半、生姜两半、人参两半、大枣六枚、桂枝两半、茯苓两半、牡蛎两半、铅丹两半、龙骨两半、大黄二两组成。主治“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，难以转侧者。”本条所论述的是伤寒八九日，误用下法，邪气内犯少阳，而正气有所耗损；邪犯少阳而致少阳枢机不利，表里三焦之气不和，故出现 “胸满、烦惊”。本病虽见三阳经证候，但仍以少阳病证最为突出，太阳、阳明证则是由于少阳枢机不利，影响所致。故疾病本态，业已入里，因为里证已实，少阳证已减，故本方取小柴胡汤剂量的一半加减而成。
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1.1.2柴胡桂枝汤方
本方有柴胡四两、黄芪两半、半夏二合半、生姜两半、人参两半、甘草一两、大枣六枚、桂枝两半、芍药两半组成。主治“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者。”本方相当于原小柴胡汤用量的一半，加桂、芍二味。其中桂枝、芍药、甘草三味用量，也仅仅是桂枝汤所用同名药物剂量的一半。“支节烦疼，微呕，心下支结”均是少阳之气不和所致，据证可知本条是先病太阳，其邪未解，又病少阳，太少先后发病，故属于太少并病的范畴。但疾病本态，已入少阳，太阳未罢，因此，药用量不重，一方面恐解表药太重，过汗而不利于少阳(少阳禁用汗法)；另一方面又恐少阳药用得太重，则不利解表，故小其制。此发表与和里兼用之法，乃为少阳权变之法。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等，均体现了仲师的这种权变思想。
1.2小剂量
, http://www.100md.com 如柴胡加芒硝汤方，取小柴胡汤剂量的三分之一，加芒硝二两。本方用于误下而致的“伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。”因“医以丸药下之，此非其治也。”正气必然受损，而诚非大柴胡汤所宜，当先服小柴胡汤以助正达邪，和解少阳后，这时小柴胡汤证基本已解，再用小剂量的小柴胡汤加芒硝，以解阳明燥实、潮热等证。本方攻下之力虽不及大柴胡汤，但祛燥热、治潮热的功效却优于大柴胡汤。本条所述的疾病本态仍在少阳，故仍用小柴胡汤，以和解少阳；但又有正气虚衰、里实而不甚的一面，故本方只取小柴胡汤的三分之一，又不减人参、甘草等药，要比大柴胡汤更为适宜。
1.3大剂量
1.3.1一般小柴胡汤证，疾病本态均在少阳经，均应用大剂量。如第96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸邪苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”另外第99、97、100、101、102、144条等都是如此。
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1.3.2柴胡桂枝干姜汤
主治“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸邪满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。”伤寒五六日，发汗不解，复又误下，太阳之邪传入少阳，邪结胁下，气机不利，但势微而不甚重。误下以后，气化不利，三焦不畅而致小便不利，口渴；阳郁不宣，上蒸于头，则见头汗出，而身无汗；邪热进退于少阳之野，故往来寒热而心烦。本证之重点在于少阳气机不和、气化失常、津液不布。但疾病本态在少阳，故仍用小柴胡汤加减和解少阳枢机，加减药物以助气化而生津液。
1.3.3大柴胡汤 用于太阳病迁延日久，虽经误下而柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，若病势偏里，心下急，微烦者，用大柴胡汤。太阳病六七日，乃至十余日不解，病情迁延多日，气血逐渐耗损，邪气因入，结于胁下，气机郁而不畅，柴胡证具，本应以小柴胡汤解外，却二三下之；虽屡用下法，但经过“四五日的观察，柴胡证仍在，故仍取小柴胡汤，但因“郁郁微烦”，此比小柴胡汤的“胸中烦”之浅表、外露更为偏里，说明里实已成。大柴胡汤是少阳证兼里实，即疾病的本态仍在少阳，但已向里发展。故去人参、甘草，加生姜二两，枳实四枚，芍药三两，或更加大黄二两。
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据不同的疾病本态，仲师选用不同的柴胡剂，体现了其辨证论治的思想。后世医家，对于柴胡剂的应用却很难发现大剂量或中等剂量，更有柴胡劫肝阴之说，诚然对于肾阴亏虚，肝阳亢旺者，理当慎用。举凡疏肝理气之品，多不能独用于阴血不足之人，常配伍当归、白芍等养肝阴之品。只识疏肝，不知阴亏者养阴，其害不可嫁祸于柴胡劫阴，此实为不善用柴胡之过。
2 柴胡剂不同剂量的不同煎药法
在《伤寒论》中，仲景使用柴胡剂时不但分剂量之大小，而且随着剂量的不同，煎药法也不尽相同。
2.1 大剂量的煎法—去滓再煎
从《伤寒论》中我们可以看到仲景在使用大剂量的柴胡剂时，均去滓再煎。如小柴胡汤方后所附煎服法：“以水一斗二升，煮取六升。去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。”即把药煎至加水量的一半以后，去滓，再煎至药汁量的一半。其他如大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，都属于大剂量，均采用这种煎法。
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2.2 中小剂量的煎法—普通法
仲景在使用中小剂量的柴胡剂时，均用普通煎法，不必去滓再煎。如柴胡桂枝汤的煎法是：“以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。”柴胡加龙骨牡蛎汤，也用小柴胡的中等剂量，其煎法是：“以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更煮一两沸，去滓。温服一升。”另外还有柴胡加芒硝汤等等。
对柴胡剂群的“去滓再煎”，历代注家多从“和”字作解，认为“去滓再煎”具有和合寒温，协调升降，燮理阴阳，互济刚柔的作用。如《绛雪园古方选注》[1]曰：“去滓重煎，恐刚柔不相济，有碍於和也。”近人左季云[2]说：“……柴胡欲出表，黄芩欲入里，半夏欲驱痰，纷纷而动，不和甚矣!故去滓再煎，使其药性合而为一，漫无异同，俾不致偾事耳。”如果只是从“和解”二字解释“去滓再煎”，难免片面。为什么再煎以后，药性和合，经气相融，不再煎就不和合相融呢？即使如此，柴胡桂枝汤等数方都不再煎，难道这些方证，就需要药性不和，不要刚柔相济，不怕药物纷纷而动、不和甚矣吗？
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所以，我们不能但从“和”字去理解仲景的深刻用心，还应该从柴胡剂群中柴胡这一主药的作用探其源，汪昂[3]谓：“柴胡主阳气下陷，能引清气上行，而平少阳、厥阴之邪热。”即云柴胡有升散和清降之两重性。故对于偏里，偏下，欲取其清降之功，柴胡用量偏大，可用至八钱左右，余药不超柴胡半量效果最佳，但需久煎、重煎，以防其量大升散太过，故去滓再煎；如偏表、偏上，欲取其升散之功，柴胡用量减半，不需久煎，以保全其生发之性。正如张锡纯 [4]所云：“小柴胡汤，原忌发汗，去滓再煎者，原所减柴胡发表之力，欲其但上升，而不外达也。”
另外，在《伤寒论》中，仲景每次给病人服药，一般都不超过一升。这或许是考虑到病人难以接受一次服用太多的药汁，因此“去滓再煎”的原因，也可能是想蒸发一部分水分，使药汁浓缩。再看半夏泻心汤、甘草泻心汤诸方以及旋复代赭石汤等，大凡煎药时加水很多的方剂，也都采用“去滓再煎”，其理亦同。
3 小结
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由此可知，根据不同的疾病本态，柴胡剂群中主要药物的剂量和煎药法等，仲师都有变通。虽然少阳证的变化多端、症状复杂，临证时我们只有抓住疾病本态，遣方用药，才能取得满意的疗效。而且，只有从这种观念出发，才能全面理解柴胡剂群的各个方证，而灵活应用。
参考文献
1 王子接.绛雪园古方选注.北京：中国中医药出版社，1993.20
2 左季云.伤寒论类方汇参.北京：人民卫生出版社，1957.106
3 汪昂.本草备要.北京：人民卫生出版社，2005.39
4 张锡纯.医学衷中参西录.石家庄：河北人民出版社，1974.460, http://www.100md.com
关键词 《伤寒论》；柴胡剂群；疾病本态
小柴胡汤及其加减变化而来的，并以柴胡、黄芩为主药的柴胡剂群，其主治与功效中蕴含着丰富的含义，古今医界倍加关注，并从不同角度作了阐述和发明。在《伤寒论》中，随着疾病本态的发展变化，柴胡剂剂群中主药的用量亦有所不同。如果把小柴胡汤的作为大剂量时，则仲师所用的柴胡剂群，就可以分为大、中、小三种剂量。中等剂量相当于标准剂量的一半；小剂量相当于标准剂量的三分之一。而且针对不同的剂量仲景采取的煎药方法也不尽相同，现就此问题论述如下：
1 柴胡剂的不同剂量
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在《伤寒论》大剂量的柴胡剂一般用于少阳证，中等剂量的一般用于太阳病已传少阳，但太阳证未罢，而又转微者，或兼有太阳、阳明里证，但疾病的本态仍以少阳为主；小剂量的柴胡剂多用于少阳已解，余波未尽。
1.1 中等剂量
1.1.1柴胡加龙骨牡蛎汤方
本方有柴胡四两、黄芪两半、半夏二合半、生姜两半、人参两半、大枣六枚、桂枝两半、茯苓两半、牡蛎两半、铅丹两半、龙骨两半、大黄二两组成。主治“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，难以转侧者。”本条所论述的是伤寒八九日，误用下法，邪气内犯少阳，而正气有所耗损；邪犯少阳而致少阳枢机不利，表里三焦之气不和，故出现 “胸满、烦惊”。本病虽见三阳经证候，但仍以少阳病证最为突出，太阳、阳明证则是由于少阳枢机不利，影响所致。故疾病本态，业已入里，因为里证已实，少阳证已减，故本方取小柴胡汤剂量的一半加减而成。
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1.1.2柴胡桂枝汤方
本方有柴胡四两、黄芪两半、半夏二合半、生姜两半、人参两半、甘草一两、大枣六枚、桂枝两半、芍药两半组成。主治“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者。”本方相当于原小柴胡汤用量的一半，加桂、芍二味。其中桂枝、芍药、甘草三味用量，也仅仅是桂枝汤所用同名药物剂量的一半。“支节烦疼，微呕，心下支结”均是少阳之气不和所致，据证可知本条是先病太阳，其邪未解，又病少阳，太少先后发病，故属于太少并病的范畴。但疾病本态，已入少阳，太阳未罢，因此，药用量不重，一方面恐解表药太重，过汗而不利于少阳(少阳禁用汗法)；另一方面又恐少阳药用得太重，则不利解表，故小其制。此发表与和里兼用之法，乃为少阳权变之法。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等，均体现了仲师的这种权变思想。
1.2小剂量
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1.3大剂量
1.3.1一般小柴胡汤证，疾病本态均在少阳经，均应用大剂量。如第96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸邪苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”另外第99、97、100、101、102、144条等都是如此。
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1.3.2柴胡桂枝干姜汤
主治“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸邪满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。”伤寒五六日，发汗不解，复又误下，太阳之邪传入少阳，邪结胁下，气机不利，但势微而不甚重。误下以后，气化不利，三焦不畅而致小便不利，口渴；阳郁不宣，上蒸于头，则见头汗出，而身无汗；邪热进退于少阳之野，故往来寒热而心烦。本证之重点在于少阳气机不和、气化失常、津液不布。但疾病本态在少阳，故仍用小柴胡汤加减和解少阳枢机，加减药物以助气化而生津液。
1.3.3大柴胡汤 用于太阳病迁延日久，虽经误下而柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，若病势偏里，心下急，微烦者，用大柴胡汤。太阳病六七日，乃至十余日不解，病情迁延多日，气血逐渐耗损，邪气因入，结于胁下，气机郁而不畅，柴胡证具，本应以小柴胡汤解外，却二三下之；虽屡用下法，但经过“四五日的观察，柴胡证仍在，故仍取小柴胡汤，但因“郁郁微烦”，此比小柴胡汤的“胸中烦”之浅表、外露更为偏里，说明里实已成。大柴胡汤是少阳证兼里实，即疾病的本态仍在少阳，但已向里发展。故去人参、甘草，加生姜二两，枳实四枚，芍药三两，或更加大黄二两。
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据不同的疾病本态，仲师选用不同的柴胡剂，体现了其辨证论治的思想。后世医家，对于柴胡剂的应用却很难发现大剂量或中等剂量，更有柴胡劫肝阴之说，诚然对于肾阴亏虚，肝阳亢旺者，理当慎用。举凡疏肝理气之品，多不能独用于阴血不足之人，常配伍当归、白芍等养肝阴之品。只识疏肝，不知阴亏者养阴，其害不可嫁祸于柴胡劫阴，此实为不善用柴胡之过。
2 柴胡剂不同剂量的不同煎药法
在《伤寒论》中，仲景使用柴胡剂时不但分剂量之大小，而且随着剂量的不同，煎药法也不尽相同。
2.1 大剂量的煎法—去滓再煎
从《伤寒论》中我们可以看到仲景在使用大剂量的柴胡剂时，均去滓再煎。如小柴胡汤方后所附煎服法：“以水一斗二升，煮取六升。去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。”即把药煎至加水量的一半以后，去滓，再煎至药汁量的一半。其他如大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，都属于大剂量，均采用这种煎法。
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2.2 中小剂量的煎法—普通法
仲景在使用中小剂量的柴胡剂时，均用普通煎法，不必去滓再煎。如柴胡桂枝汤的煎法是：“以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。”柴胡加龙骨牡蛎汤，也用小柴胡的中等剂量，其煎法是：“以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更煮一两沸，去滓。温服一升。”另外还有柴胡加芒硝汤等等。
对柴胡剂群的“去滓再煎”，历代注家多从“和”字作解，认为“去滓再煎”具有和合寒温，协调升降，燮理阴阳，互济刚柔的作用。如《绛雪园古方选注》[1]曰：“去滓重煎，恐刚柔不相济，有碍於和也。”近人左季云[2]说：“……柴胡欲出表，黄芩欲入里，半夏欲驱痰，纷纷而动，不和甚矣!故去滓再煎，使其药性合而为一，漫无异同，俾不致偾事耳。”如果只是从“和解”二字解释“去滓再煎”，难免片面。为什么再煎以后，药性和合，经气相融，不再煎就不和合相融呢？即使如此，柴胡桂枝汤等数方都不再煎，难道这些方证，就需要药性不和，不要刚柔相济，不怕药物纷纷而动、不和甚矣吗？
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所以，我们不能但从“和”字去理解仲景的深刻用心，还应该从柴胡剂群中柴胡这一主药的作用探其源，汪昂[3]谓：“柴胡主阳气下陷，能引清气上行，而平少阳、厥阴之邪热。”即云柴胡有升散和清降之两重性。故对于偏里，偏下，欲取其清降之功，柴胡用量偏大，可用至八钱左右，余药不超柴胡半量效果最佳，但需久煎、重煎，以防其量大升散太过，故去滓再煎；如偏表、偏上，欲取其升散之功，柴胡用量减半，不需久煎，以保全其生发之性。正如张锡纯 [4]所云：“小柴胡汤，原忌发汗，去滓再煎者，原所减柴胡发表之力，欲其但上升，而不外达也。”
另外，在《伤寒论》中，仲景每次给病人服药，一般都不超过一升。这或许是考虑到病人难以接受一次服用太多的药汁，因此“去滓再煎”的原因，也可能是想蒸发一部分水分，使药汁浓缩。再看半夏泻心汤、甘草泻心汤诸方以及旋复代赭石汤等，大凡煎药时加水很多的方剂，也都采用“去滓再煎”，其理亦同。
3 小结
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由此可知，根据不同的疾病本态，柴胡剂群中主要药物的剂量和煎药法等，仲师都有变通。虽然少阳证的变化多端、症状复杂，临证时我们只有抓住疾病本态，遣方用药，才能取得满意的疗效。而且，只有从这种观念出发，才能全面理解柴胡剂群的各个方证，而灵活应用。
参考文献
1 王子接.绛雪园古方选注.北京：中国中医药出版社，1993.20
2 左季云.伤寒论类方汇参.北京：人民卫生出版社，1957.106
3 汪昂.本草备要.北京：人民卫生出版社，2005.39
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