糖尿病，就该在社区治
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中美德专家一致认为
凯瑟琳·L·维什尼博士，美国糖尿病学会(ADA)前主席
马萨斯·A·施维泽博士，罗氏诊断公司糖尿病医学事务总监
许樟荣教授，中国人民解放军306医院副院长
拉里·赫什博士，BD 公司全球糖尿病医学事务副总裁
一旦确诊糖尿病，对患者来说，整个生活就要面临翻天覆地的变化。怎么吃饭，怎么运动，怎么用药，甚至怎么打针，都需要专业人员指导。以往人们的观念是，患了病争取去大医院，可这是不现实的。日前，在美国世界健康基金会与中国卫生部合作的社区糖尿病管理项目启动仪式上，王陇德副部长指出，将项目定位于社区，有望探索和建立一个适合中国的社区糖尿病管理模式，并为社区慢病管理模式积累有益的经验。为此，本报记者专访了中国、美国、德国四位糖尿病领域的专家，请他们畅谈社区该为糖尿病患者做些什么。
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糖尿病全球高发
问：糖尿病高发已经成为一个世界性问题，请谈谈您的感受和认识？
维什尼：目前美国大约有2100万糖尿病患者，占20岁以上人口的9.6%，其中90%以上是2型糖尿病。导致糖尿病发病率上升的因素很多，其中最主要的是生活方式问题。人们总是习惯于坐着，饮食也不太健康。糖尿病已成为社会沉重的经济负担。
施维泽：在欧洲25国，有超过2500万糖尿病患者。20岁以上人群的患病率，爱尔兰最低，为3.4%；德国最高，为10.2%。有一半患者对自己的病情缺乏认识。研究发现，2型糖尿病患者平均在确诊前7年就已经发病。在欧洲，糖尿病已成为导致心血管疾病、失明、肾衰竭和低位截肢的最主要原因之一。
许樟荣：我每个星期出诊半天，就能接诊30多个患者，应该说这个数字已经很高了。当然，这也从另一个方面说明，人们对糖尿病的认识提高了，重视起来了，这使得一些糖尿病患者可以较早获得诊断。
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社区应承担解惑责任
问：一旦确诊糖尿病，患者会面临什么样的困惑？哪些能够在社区解决？
许樟荣：中国患者最大的问题是，很多人对糖尿病缺乏科学的认识。不少人以为，只要坚持吃药就能治好糖尿病。实际上，糖尿病需要综合治疗，包括饮食、运动、药物等多方面，同时需要定期检查血糖、血压。但遗憾的是，这些往往被患者忽视了。有的患者总在努力寻找“根治”方法，轻信各种药品、保健品广告，花了很多钱，病却总不见好转。而社区就应该负起帮患者解惑的重任，告诉他们药物其实只是一个方面，及该如何规范饮食。此外，社区还应定期为患者进行血糖、血压监测。
赫什：在美国，大多数糖尿病患者是由社区的普通医生治疗，而非专科医生治疗(专科医生通常任职于私人专科诊所、综合性专科诊所或大学附属医院和医学中心等)。但社区医生都非常忙，没时间教育患者。有些社区的病人可能比较幸运，能从专职的糖尿病护士或营养师那得到一些知识，但大多数社区通常没有这种服务。即便有，也可能就一次。因此，美国的模式并不理想。
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施维泽：糖尿病患者治疗的关键在于多管齐下的糖尿病管理模式。但是，高质量的糖尿病管理不是自己凭空产生的。医生应该有足够时间去了解病情，给出指导意见，制订一个完整的实施计划。而病人需要学习疾病相关知识，理解改变生活方式和饮食控制的必要性，需要自己努力。
病人涌向大医院弊端多
问：中国的患者很依赖大医院，这种依赖会造成哪些不良后果？
许樟荣：的确，现在大部分中国人还处在“不管大小病都往大医院跑”的现象。这和一些小医院、社区医院水平不高有一定关系。前不久，我接诊了一位从县级医院转来的病人，当地医生给他开了两种同一类的糖尿病药物：二甲双胍和降糖灵，让他同时服用。其实这两种药混在一起吃效果不会明显增加，但却会促使胰岛细胞走向衰竭。
另外，全往大医院挤，会给患者本人、医生、社会带来多方不便。首先，对患者来说，测血糖、开药之类的小问题原本是打个电话、问问医生就能解决的，但往大医院跑就要花交通费、挂号费等一大笔费用。其次，造成大医院资源浪费。大医院本应重点救治高危病人的，但现在却把大把时间用在了帮患者解答小问题上。再次，使大医院医生服务水平下降。想想看，医生一上午看30个病人，显然没看10个病人的质量高。同时，患者也会抱怨被医生怠慢了，但医生确实看不过来啊!最后，影响医务人员水平的提高。患者多了，医生进行医学探索的时间就少了，很多医生因此变得比较浮躁。
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美、德糖尿病患者如何看病
问：一个普通的美国、德国糖尿病患者是如何接受诊治的？
维什尼：一个典型的美国糖尿病病人可能是42岁左右，体重超标，有高血压，胆固醇偏高，工作压力大。现在医生告诉他患了糖尿病，他必须减轻体重，锻炼身体，吃降糖药、降压药、降脂药。如果在一个繁忙的诊所里看病，他可能只是被简单告知应该减肥、用药，过一个月再来复诊。如果他比较幸运，他可能会得到糖尿病教育人员或营养师的培训。他的家人也应该得到相应教育，以便给他更多支持。他会频繁地去看医生，一直到血糖、血压和血脂水平达标。此后，他不需频繁地去诊所，只要跟糖尿病教育人员保持电话联系，坚持进行自我管理就行了。
施维泽：在德国，有许多赞助商、政府和社会机构进行的项目，能提供给患者正规的治疗。糖尿病管理的实施通常需要一个团队，包括医生、护士、营养师、心理学家，如有慢性并发症，还要增加其他专家。
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医生会向病人解释，控制血糖和糖尿病慢性并发症的重要性，强调按时服药、改变生活方式的重要性，并提供膳食意见。他会跟患者讨论戒烟、增加体育活动的问题，还会告诉患者，出现低血糖如何处理，解释定期足部护理、每年进行眼科检查的重要性，解释神经系统受累的表现，如肢体麻木、体位性低血压、性功能障碍及如何自我监测。另外，要让糖尿病患者知道血糖监测的重要性。
社区医生应上门服务
问：您认为，中国的糖尿病社区管理应作哪些努力？
维什尼：我认为，应从培训社区医生和专职糖尿病护士着手，在糖尿病自我管理的教育方面多做工作。患者来看病时，由护士和营养师给患者和家属提供自我管理的准确信息，一定要让患者知道，他们自己是糖尿病管理中最重要的环节。医生和护士只能提供建议，患者能不能做到要靠他们自己。如果社区里能提供这些基本的服务，那么大医院里的专科医生就能更好地去治疗糖尿病并发症或严重的糖尿病了。
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许樟荣：病人确诊和并发症检查要在大医院完成，而此后的血糖、血压监测和定期开药则应在社区医院做。对血糖不稳定的病人，社区医生要定期提醒；对行动不便的病人，应上门服务。
现在，一些大医院和社区医院已经开始了一些协作，比如我们医院的医生每周都要去附近的社区医院出诊。但就目前而言，这种协作并没有完全到位。社区医院的病人想转到大医院会很困难，光是医保就不能通用。另外，社区医生的诊疗水平确实需要提高。前不久，美国医疗差错统计中，胰岛素的使用问题排在前10位，这说明糖尿病的治疗对医生水平的要求很高。
一个理想的糖尿病社区管理模式应该是，大医院负责前期诊断、制订治疗方案，为社区医院提供技术支持；社区医院则负责病情监测和患者教育。其前提是，社区医院的医生需要通过一定资格认证，并定期接受培训。▲(美国世界健康基金会王叙冬女士对此文亦有贡献), 百拇医药(王 晓 张 彤)