价格歧视：品牌药不能说的秘密
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美参议员Byron L. Dorgan(如图)提出了一个重要观点，即使是像美国这样的富裕国家也不得不面对自身的定价压力，美国公民可能已对承担大部分的全球研发成本感到厌倦。尽管药品的适当价格是一个有争议的话题，中等收入国家在研发上也有部分责任，不过他们普遍没有意识到这一点。
美国企业公共政策研究所(AEI)近期的卫生政策展望(Health Policy Outlook)对慢性疾病药品市场进行了评估，认为分级的、差异化的定价体系由于保证了人们对专利药品最大程度的经济承受性，同时也使原研药企的盈利最大化，是符合公众利益的。然而，制药企业对定价问题的担心，阻止了他们在正确的差异化定价方法上进行明智的合作。
取消差异化定价能够在短期内提高药品对一些患者的可及性，不过从长远来看，将会对全球药品创新体系构成严重损害，同时可能会降低药品对一些患者的可及性。差异化定价看起来具有偶然性，这通常是因为药品生产商、保险机构、政府供应商、药店以及其他零售商之间的谈判是不透明的。
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品牌药的差异化定价(也称为价格歧视)遭到了多方反对。许多美国人因为要比其他国家的人群为同样的药品支付更多金钱而感到烦恼，他们认为制药企业为了得到额外利润而损害了美国人的利益。
上个世纪90年代末，抗逆转录药物并不常见，贫穷国家的大多数患者也无法负担其不菲的价格。迫于诉讼和媒体压力，几家拥有不同抗逆转录药品专利的原研药企业通过加速可及性计划(AAI)降低了这些药品在贫-穷国家的售价。
近年来，制药业差异化定价的做法受到多方面的影响。2001年，WTO发布了关于贸易的知识产权协议(TRIPS)的多哈声明，协议允许低收入国家在出现公共健康危机时可以无视知识产权保护，以低于市场价值的价格获得专利药品。由于从这些国家获得的利润并不多，制药企业很少共同反对这一协议。起初，协议仅限于最贫穷国家，不过，中等收入国家，尤其是那些拥有仿制药工业的国家，以此为契机要求原研药企让他们享受与贫穷国家类似的药品价格。为了避免因在这个问题上无作为而使仿制药大量涌入市场，研发型制药企业也降低了在中等收入国家的药价。
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从2001年起，研发型制药企业变得更乐于采用分级定价。2001年，百时美施贵宝首开先河，允许其他企业生产一种其拥有独家生产权的抗HIV/AIDS药品的仿制药。这表明，原研药企乐意采取措施增加药品，特别是成功治疗HIV/AIDS所必需的抗逆转录药品的供应，即使这意味着要与仿制药生产商进行合作。
谁为研发买单
在承担新药研发成本上，尽管中等收入国家做出了自己的贡献，不过，美国的患者承担了最大的部分，美国人肯定乐见药品降价。参议员Byron L. Dorgan发起了一项法案，要求允许美国从加拿大进口更便宜的药品，他说：“如果买不起药，救命的处方药也救不了任何人。”
许多非政府组织表示，任何人都应该平等地获得药品(即以同样的条件、同样的价格获得药品)。无国界医生组织是对药品差异化定价最直率的批评者，该组织提倡采用一种人为的定价体系，由联合国组织或非政府组织(如全球抗击艾滋病、结核和疟疾基金)强制定价，或者由联合国援助组织购买仿制药，打破制药企业的专利垄断，无国界医生组织正呼吁在可持续基础上实行降低药品价格的系列政策，这些策略包括鼓励仿制药竞争、品牌药品自愿降价、全球采购以及本土化生产。
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然而，有些研究为市场驱动的差异化定价模式的合理性提供了支持，认为差异化定价富有经济效率，同时可以使社会福利最大化。
在工业化国家，药品需要较高的定价以补偿制药企业的生产成本，同时为进一步创新提供激励。药品研发成本非常高昂，其研发成本每年占美国研发型药企全球总销售额的将近20%。一个药品获得FDA的批准平均需要花费8.02亿美元的研发费用，研发一种新药的固定成本很高，研发成本必须由各个药品市场分担，其中较富裕国家的负担要大大超过穷国的负担，中等收入国家的负担要超过最贫穷国家的负担。对不同市场区别对待的目的是为了最终在专利(这是创新所必需的)与药品在贫穷国家的经济可承受性和可及性之间取得平衡，当这些生产商针对不同的消费群体以不同价格收费时，他们便可以扩大产量并进入更广阔的市场。
制药企业获得的利润并非都流入了股东的腰包，它可以使研发具有可持续性，甚至进一步扩大。差异化定价模式使中高收入国家负担了大部分的研发成本，同时使低收入国家更容易获得其所需的安全有效的药品。
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谁牵制着药价
一家制药企业要实行差异化定价必须符合几个标准。首先，企业必须是一个觅价者(price-searcher)，而不是受价者(price-taker)。这意味着企业必须拥有足够的市场控制力，可以寻求使利润最大化的系列价格，而不是接受市场定价。在药品市场上，这种市场控制力通常来自于政府授予的专利。其次，不能存在二级市场，就是说，一个消费者不能在一个国家以低价购得药品，然后在另一个国家高价转售，这违背了对市场进行区隔的目的。
事实上，实行差异化定价的能力往往受到市场上外部因素的约束。
价格管制是影响企业实行差异化定价的重要因素。当政府决定对某个产品定价时，企业基本上没有选择余地，如果政府定价低于产品在该市场的边际成本(生产和分销成本)，企业只好拒绝为消费者供货。
另外一个限制或减少企业成功实施差异化定价的重要因素是市场竞争。竞争来自对手推出新的品牌药、新的仿制药，以及消费者及其购买代理人的讨价还价。仿制药工业的兴起以及TRIPS协议中强制许可的含糊性动摇了专利药的地位。根据TRIPS协议，各国可以在不经任何多边组织或有关制药企业同意的情况下打破专利垄断，唯一的前提是该国处于“国家紧急状态”，这个概念范围很宽，包括像与HIV/AIDS、肺结核及疟疾有关的公共健康危机。如此一来，品牌药企的利润以及用于研发的资金都会受到损害。
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二级市场或者说再进口(也称为平行贸易)的发展是阻碍差异化定价的另一个因素。最声名狼藉的抗逆转录药品平行贸易事件发生在2002年，当时本应供应非洲贫穷和濒于死亡边缘患者的极低折扣的抗HIV / AIDS药品返销欧洲以攫取暴利，葛兰素史克供应5个非洲国家贫穷患者的抗艾降价药品大约有1/5落入奸商之手。
为了避免价格泄露以及专利滥用，设定唯一的全球价格，将许多低收入国家排除在市场以外对制药企业来说可能具有吸引力。不过，市场激励以及关注公共健康的力量胜过对这种模式的支持。一项研究发现，差异化定价模式可以将药品的可及性提高4~7倍。
差异化定价进行时
研究发现，许多制药企业采用一种三级定价体系，将不同国家归入不同类别。为了提高对抗逆转录药品的可及性，许多企业以边际成本价格向那些艾滋病疫情最严重的国家供应药品，中等收入国家则设定较高价格。其间，企业要考虑一个国家的经济规模(代表生活质量)、成年人HIV感染率、所需药品数量、抗击疾病的政治承诺，以及价格管制情况。
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由于竞争原因，许多原研药企不会公布药品的跨国销售价格或者生产成本。不过，2001年3月，默沙东实行了开创先例的差异化定价政策，公开其抗逆转录药品在发展中国家的市场价格，并在130多个国家提供大幅度折扣。
默沙东的差异化定价政策采用独立的标准：联合国开发计划署的HDI(表明一个国家的发达程度)和联合国艾滋病规划署的成年人HIV感染率(确定疾病负担)。对于72个疾病负担最重、经济发达程度最低的国家，默沙东以无利润价格提供抗逆转录药品施多宁(Stocrin)和佳息患(Crixivan)。
当然，根据低收入和高感染率来制定优惠价格会带来激励问题，尤其是后者。可以设想一下，当一个国家由于实行了良好的公共健康政策而将HIV感染率降至1%以下比如0.9%时，那么根据这种分类定价政策，人们在购买药品时就要支付较高费用。虽然国家卫生部门不大可能将发病率提高至1%以上，不过默沙东的这一药品折扣政策在理论上激励了高报发病率的行为。为此，默沙东为了表示对这些国家抗击疾病承诺的认可，将允许这些国家继续享受先前的低价政策。
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雅培也对其抗艾药品实行分级定价。4月，雅培宣布将其在亚洲、中美洲及东欧40个中低收入国家的Kaletra售价降至1000美元/年，此前，该药在这些国家的售价为2200美元/年。在撒哈拉以南的非洲国家和亚洲低收入国家，Kaletra的售价为500美元/年。雅培在声明中表示，“这个价格低于目前世界上任何该药品的仿制药价格，同时比这些国家的现有平均药价大约低55%。”
总体而言，维持范围较宽的三级定价体系，在每一级留有谈判空间，是非常有意义的。贫穷人口不仅需要企业降低药价，政府提高卫生事业开支以及对未来采购的承诺也同样重要。企业对泰国政府的不满之一就是，该国政府去年削减了卫生预算，同时要求制药企业降低药价。
中等收入国家的不满
三级定价体系只有在各级中的每个国家都认可自身地位的情况下方能生效。
许多中等收入国家已经建立起了庞大而发达的制药工业体系，其中有些(如印度)具有非常大的影响力，为了争取国家利益，这些中等收入国家也要求享受低收入国家的药品低价而努力寻求品牌药企业更大幅度的降价。今年4月，巴西希望能够以泰国目前享受的65美分/日的价格购买施多宁(泰国因为HIV感染率高于1%被允许享受与几个非洲国家同样的价格，该药目前在巴西的售价为1.57美元/日)，否则将采取强制许可，默沙东提出将该药价格降低至1.10美元，遭到巴西政府拒绝，巴西总统表示将以45美分/日的价格从印度进口仿制药。
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倡导这一做法的人们或许是出于商业化动机，不过，许多人称这样做实际上是因为他们认为专利体系已经功能失调，应该被开放的政府资助研发以及供应药品的体系所取代。
美国西北大学的Burton A. Weisbrod认为，协调药品的经济可承受性与推动医药科技发展这两个矛盾的途径之一是实行两种价格，一种价格面向研发活动，另一种价格面向研发出的药品。在这种价格体系下，政府将购买药品专利并给成功研发出新药的开发商以酬劳。任何希望生产这一药品的企业都可以免费获得该专利的使用权。这可以保证仿制药生产商之间进行竞争，保持药品低价。Consumer Project on Technology 的负责人James Love支持这一建议，他说：“如果取消了药品的独家销售权，药品价格将会非常低，政府能够将重要的资源转移至非盈利药品和疫苗开发组织。”
但若全盘否定现行的药品研发体系，代之以上述未经验证的命令控制式体系似乎又过于冒险。
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它在解决问题
可以毫不夸张地说，在医药领域，多市场的差异化定价是一个生死攸关的问题。制药企业需要更好地解释实行差异化定价以及同一国家类似药品价格存在差异的原因。
竞争可为人民带来福利，来自仿制药生产商的竞争可以降低价格，这一点没错，但是竞争不能离开对知识产权的保护，专利对创新和可及性来说是不可缺少的。国际社会和大型非政府组织比较支持的做法是，从品牌药供应商手中购买大部分药品，同时为政府提供部分资金购买仿制药(占全球抗击艾滋病、肺结核和疟疾基金交易量的20%)以促进竞争。
全球制药行业及其批评者需要冷静面对现实。即使药品按边际成本定价，那些最贫穷的患者仍然需要医疗补助，特别是对于慢性病来说，而这是政府应该承担的法律责任。与此同时，随着疾病耐药菌株的迅速蔓延，研发新药的任务比以往任何时候都要艰巨。因此，一个稳定的分级定价体系将有助于大大缓解这一挑战。品牌药企的差异化定价是应对现有药品不断增加的经济可承受性和可及性挑战解决方案的一部分，而不是问题的一部分。, http://www.100md.com(王海峰 编译)