当前位置: 首页 > 新闻 > 信息荟萃
编号:11509747
紧急救援心行动
http://www.100md.com 2007年9月24日 《医药经济报》 2007.09.24
     9月最后一个星期日是“世界心脏日”,笔者为此与几个基层医生聚在一起,交流诊治常见心脏病的心得体会。大家的共识是:“随着社会的转型,竞争的加剧,人们的生活节奏不断加快,生存压力不断增大,患心脏病者越来越多。作为基层一线的医生,接诊心脏病人的机会越来越多,稍不注意,就有可能误诊误治,须打醒十二分精神。”以下是我们每人所说的处理常见心脏病的案例,不论是成功的还是失败的,都值得同行关注。

    急性心力衰竭——

    治宜减少静脉回流为主

    “我先说。”某乡镇卫生院的成医生一马当先,“不久前,我接诊了一位因咳粉红色泡沫痰而来就诊的患者。我诊断为急性心力衰竭,左心衰。因患者以咳嗽、咳血痰为主,于是我首先给他用止咳和止血药,然后才给他用强心、利尿、解痉和扩血管药。经治疗1小时症状未缓解,患者出现濒死感……恰好这时科主任回来取手机,我请他会诊。他说我的诊断正确,但处理不当,说治疗急性左心衰应以减少静脉回流为主,否则无论用什么药都不显效。我恍然大悟,立即让患者取坐位,四肢结扎止血带。经上述处理30分钟后,患者症状缓解,1小时后症状消失。“好险啊!”成医生心有余悸地说。
, 百拇医药
    点评:急性心力衰竭是指多种原因使心肌收缩力急性减退,心室负荷加重,心脏血液不能及时排出所致的一种常见心脏病,临床上以急性左心衰竭多见。急性左心衰竭的临床症状有突然呼吸困难、端坐呼吸、面白唇绀、大汗淋漓、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰;体查有心率、脉搏增快,双肺底有湿罗音;严重者可出现昏厥、心跳呼吸骤停或猝死。处理主要为减少静脉回流,从而减轻心脏负荷。

    以上案例采用的方法对路,须注意的是——让患者取坐位时两腿下垂;用软橡胶止血带或血压计袖带结扎四肢近身处时,结扎45分钟后应放松15分钟,以免肢体缺血坏死。此外,强心、利尿、解痉、扩张血管、减轻心脏前负荷、去除病因和治疗原发病也很重要。

    阵发性室上性心动过速——

    治宜机械刺激迷走神经

    “我差点出了一桩医疗事故。”某社区卫生服务站的罗医生颇内疚地说,“那天我接诊了一位因心悸而来就诊的患者,诊断为阵发性室上性心动过速。心动过速就是心跳过快呗!既然心跳过快,就给他减慢心率,于是我给他使用心得安。谁知用药不久,患者出现胸闷不适、眼前发黑和心悸加重症状。追问病史,原来患者有慢性心衰史,病情加重是心得安抑制心肌收缩力之故。于是紧急停用心得安,改用西地兰强心、速尿利尿,并给予吸氧、镇静治疗。经上述紧急处理1小时后,患者症状缓解。事后翻阅教科书,重温阵发性室上性心动过速章节,方知该病治疗主要为机械刺激迷走神经,且有心衰或支气管哮喘病史者慎用心得安。”
, 百拇医药
    点评:阵发性心动过速为突然发作、突然停止、快速而规则的心律失常,心率在160~250次/分之间。该病分为房性、房室交界性和室性三种,前两种统称阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速症状有心悸、头晕、头颈发胀和胸闷等症状,可持续数秒钟、数分钟、数小时或数天;严重者可出现心绞痛、心肌梗死或昏厥。体查心律规则,心率如上述,第一心音强弱不等,脉细速。

    此类疾病主要采用机械刺激迷走神经法处理。方法一,刺激咽部诱发恶心呕吐;方法二,深吸气后屏气,然后用力呼出(Valsalva法),或深呼气后屏气,再用力做吸气动作(Muller法);方法三,患者取仰卧位,于颈动脉搏动最明显处,用拇指向颈椎方向按5~10秒钟,边按边听心率,心率突然变慢即停止按摩;方法四,患者取仰卧位,嘱两眼下视并闭合,用拇指在一侧眼眶下压迫眼球10秒,以患者略感疼痛为度。此外,还可采用药物兴奋迷走神经法和电学治疗。

    心绞痛和心肌梗死——
, 百拇医药
    治宜扩张冠状动脉和镇痛溶栓

    “我曾收治过一位心肌梗死患者。”某县医院的吴医生说,“那天,一个求救电话把我们叫到某村卫生站,原来村卫生站救治了一位心绞痛患者,但经抢救2小时未见好转,故请我们出诊。我们到达时见患者呈急性心肌梗死病容。村医说经使用硝酸甘油、心得安和心痛,症状仍未好转,且呈加重趋势。我检查发现患者有左心衰、心律失常和休克征,病情已从心绞痛发展为心肌梗死,如不及时抢救,随时有猝死的可能。于是,大家把他抬上救护车,我下口头医嘱让护士给他吸氧输液。与此同时,救护车风驰电掣般向我们医院赶去……经过一番紧张的抢救,终于把患者从死亡线上拉了回来。患者之所以出现这种情况,可能是首诊医生对心绞痛、心肌梗死鉴别不清,或是当心绞痛发展为心肌梗死时处理不力所致,值得反思。”

    提示:心绞痛为急性短暂性心肌缺血所致的一种常见心脏病。临床症状为阵发性、压榨样或紧束样胸骨后疼痛,可向心前区、左上肢放射,持续数分钟,使用硝酸甘油可完全缓解;体查和辅助检查阳性体征不明显。心肌梗死为冠状动脉在粥样硬化基础上,心肌发生急性严重缺血所致的心肌部分坏死;临床症状有持续胸骨后剧痛、发热和濒死感;体查有左心衰、心律失常和休克征;辅助检查有白细胞、心肌酶升高和心电图异常。
, 百拇医药
    心绞痛主要处理方法为扩张冠状动脉,使用硝酸酯类药如硝酸甘油。此外,必要时可行主动脉-冠状动脉旁路移植术、经皮腔内冠状动脉成形术。心肌梗死主要处理方法为镇痛溶栓,镇痛可使用吗咖;溶栓可使用尿激酶;此外,还可行经皮腔内冠状动脉成形术。值得提醒的是,当心绞痛使用硝酸甘油症状仍不缓解,并进一步加重时,则有发展为心肌梗死的可能,可按心肌梗死处理。

    感染性心内膜炎——

    治宜抗感染和对症支持治疗

    “终于轮到我说啦!”笔者最后一个发言,“不久前,我们医院接诊了一位因发热、出汗、纳差、肌肉酸痛和贫血而来就诊的患者。首诊医生诊断为感染性心内膜炎,因一时未能明确是何种病原菌感染,故暂给予退热、输液和抗贫血治疗,说要等血培养和药敏试验结果出来后才用抗生素。因感染未能及时控制,患者症状加重,第二天出现心力衰竭、心律失常和休克,危在旦夕。我闻讯立即提醒首诊医生——教科书中本病的抗生素用药原则有‘早期用药’一条,即‘当临床诊断明确并采血培养和行药敏试验后,即可使用抗生素,待血培养和药敏试验结果出来后再调整用药’。首诊医生如梦初醒,急使用抗生素治疗。3天后患者上述症状缓解,14天后症状渐渐消失,继续巩固治疗14天后病愈出院。”
, 百拇医药
    提示:感染性心内膜炎是由病原微生物所致的一种常见心脏病,临床症状同上;体查有易变性音乐样心脏杂音、心律失常、心功能不全、脾肿大、皮肤瘀点瘀斑、Janeway和Osler结节;辅助检查有白细胞升高、血沉加快和血培养呈阳性。

    处理方法主要为抗感染。当临床诊断明确并采血培养和行药敏试验后,即可使用抗生素,待血培养和药敏试验结果出来后再调整用药;尽量使用杀菌药(首选青霉素,加用链霉素;革兰氏阴性杆菌感染用氨苄青霉素加庆大霉素;真菌感染用二性霉素B);剂量要足(根据药敏试验维持抗生素浓度在杀菌水平4~8倍以上);疗程要长(用药4~6周以上);联合用药(如上述)。此外,对症支持治疗如休息、降温、抗贫血、补充营养、纠正水电解质和酸碱平衡失调也很重要。必要时行手术治疗。, 百拇医药(陈金伟)