外科创伤之---泌尿系及会阴部损伤
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2007年10月15日
(一)肾损伤
【伤因】闭合性肾损伤多是肾区直接受到暴力打击、撞击、挤压或跌倒等所致。亦可由间接暴力(如对冲伤)引起。开放性肾损伤多因刀刃、枪弹、弹片等利器所致。肾深藏于肾窝，受到肋骨、脊柱、腹肌和腹壁的保护，一般不易受损，但近年来，由于交通事故频繁、剧烈的竞技运动和暴力性犯罪的增加，其发生率却有上升的趋势。肾损伤多见于成年男子。
【诊断要点】肾损伤患者大都有血尿、腰腹部疼痛。因血液、尿液渗入腹腔而可有腹膜刺激症状；因血液、尿液渗入肾周围组织可引起腰腹部肿胀，形成肿块并有明显的触痛；因损伤和出血常引起休克发生；因出血、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎而有发热、全身中毒症状。化验检查见尿中有多量红细胞，血常规见血红蛋白下降，白细胞增高。B超检查可了解肾周血肿、尿外渗及肾损伤的程度。CT检查可了解肾皮质裂伤的部位和程度、尿外渗和血肿的范围。
【治疗】多数闭合性肾损伤可用保守治疗：输血、输液、抗休克；绝对卧床休息2～4周；应用抗生素预防感染；应用镇痛、镇静药和止血剂；密切观察病情发展与变化。对开放性肾损伤都必须手术治疗：清创、缝合及引流，并探查腹腔有无其他脏器损伤。闭合性肾损伤经保守治疗无效者亦须手术治疗。术中依具体情况决定作肾修补、肾部分切除或肾切除。
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【预后】严重肾损伤预后不良。如导致肾动脉血栓形成，则可造成肾功能丧失。如肾蒂血管部分或全部断裂，则可引起大出血、休克，常来不及救治即死亡。
(二)膀胱损伤
【伤因】开放性膀胱损伤由弹片、子弹或锐器贯通所致，常合并直肠、阴道损伤。闭合性损伤多是充盈的膀胱遭受暴力撞击、挤压所致。骨盆骨折的碎骨片亦可刺破膀胱。医源性损伤多发生在膀胱镜检查或治疗时，盆腔手术、阴道手术及腹股沟疝修补等手术时亦可伤及膀胱。
【诊断要点】严重膀胱损伤多为全层破裂。它可分为腹膜外破裂和腹膜内破裂(图37)。腹膜外破裂时、下腹疼痛、压痛，直肠指检发现膀胱和前列腺周围肿胀、饱满、触痛。腹膜内破裂时可有腹膜刺激征及移动性浊音，且有强烈尿意但又无尿排出。开放性损伤可见伤口溢尿。如合并邻近器官损伤，则可形成各种瘘道，如腹壁尿瘘，膀胱直肠瘘及膀胱阴道瘘等。因尿外渗和腹膜炎常可发生休克。外伤史、腹部症状与体征、直肠指检等，结合导尿试验，X线膀胱造影即可得出诊断。
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【治疗】对膀胱损伤患者，首先予以抗休克治疗如输液、输血、镇静、止痛等，并及早应用抗生素。同时立即进行手术，清除外渗尿液，修补膀胱裂口并作耻骨上膀胱造口。
(三)尿道损伤
【伤因】尿道损伤多见于男性。好发于前尿道的球部和后尿道的膜部。尿道球部损伤常因骑跨伤、踢伤所致。当会阴部猛力骑跨在坚硬物体上时，硬物将尿道挤向耻骨联合的下方而引起球部损伤。后尿道损伤多因骨盆骨折时，产生剪切样暴力，将尿道膜部撕裂。
【诊断要点】受伤后即有尿道出血，不排尿时，血液亦可自尿道外口滴出。受伤处疼痛，尤以排尿时剧烈。会阴部、阴囊处有肿胀、瘀斑及蝶形血肿。因疼痛导致膀胱括约肌痉挛，可发生排尿困难。尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。用力排尿，又导致尿液自裂口流出，渗入邻近组织形成尿外渗。尿外渗可引起广泛皮肤、皮下组织坏死。如并发感染，则可出现严重的脓毒血症。处理不当时，可导致死亡。如为开放性损伤，尿液可从皮肤、直肠或阴道创口流出，最终形成尿道直肠瘘或尿道阴道瘘。诊断一般不困难。根据典型的外伤史及临床表现即可初步作出诊断。通过导尿试验及X线尿道造影则能准确作出诊断。
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【治疗】患者入院后应及时输液、输血、止痛、止血，防治休克，并应用抗生素防治感染。如系尿道挫伤、排尿无障碍者，可行保守治疗。如系尿道裂伤、有排尿障碍者，可试插导尿管，若插入成功，保持导尿管1周以后，视病情定期作尿道扩张。若插入失败，应立即手术，经会阴尿道修补，并留置导尿管2～3周。病情严重者应施行耻骨上膀胱造口术。如系尿道断裂，应及时施行经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2～3周。严重者亦应作膀胱造口术。如系后尿道损伤，可施行尿道会师术。
(四)阴囊及其内容物损伤
【伤因】开放性阴囊损伤多见于火器伤、锐器切割伤、动物咬伤等。闭合性损伤多见于踢伤、击打伤或挤压伤等。
【诊断要点】受伤后，阴囊皮肤肿胀、压痛，撕裂或撕脱，皮下淤血。阴囊撕脱时，睾丸外露。睾丸破裂时，有剧烈疼痛并伴阴囊血肿。阴囊血肿时，阴囊明显增大，外观呈紫蓝色，有触痛及波动感，穿刺有血液。伴精索扭转时，睾丸被牵扯、移位，可突发剧痛。
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【治疗】单纯阴囊挫伤，卧床休息，用提睾带托起阴囊。早期冷敷，2天后改热敷。阴囊血肿较大者，可穿刺抽吸或切开引流。阴囊撕脱睾丸外露者，应将睾丸还纳，清创后疏松对位缝合。睾丸破裂者，除非已广泛坏死，一般不作切除，清除血肿后，缝合睾丸白膜。精索扭转，应紧急手术，松解扭转，还原并固定睾丸。若双侧精索和睾丸损伤严重，则会影响生育。
(五)女性会阴及阴道损伤
【伤因】女性会阴(含外阴)损伤多见未成年少女。当女孩骑车、跨越栏杆、坐椅、沿楼梯扶手滑行或自高处跌下时，均可使会阴部骤然触于硬物而导致会阴不同形式、不同程度的损伤。阴道损伤多因暴力性交或奸污所致。阴道内手术不当、阴道内异物如子宫托或其他硬物以及产妇、难产妇在分娩时，均可能引起阴道损伤。
【诊断要点】临床可见会阴部皮肤擦伤或撕裂，局部红肿、疼痛、出血。伤及外阴可引起外阴血肿，如血肿增大，不仅疼痛加剧，行动不便，而且还可压迫尿道，引起尿潴留。阴道损伤后，可立即出现阴道流血，有时可因流血过多而休克。严重撕裂还可导致腹膜破裂，引起气腹而出现腹胀、腹痛等症状。
【治疗】外阴血肿小且无继续增大者，可卧床休息。最初24小时，局部冷敷，24小时后，改用热敷或作理疗，以促进血肿吸收。如血肿较大且仍在继续增大，应及时切开，排出积血和凝血块，结扎出血点，再予缝合。对阴道撕裂出血者，紧急情况下，可暂用纱布压迫止血，随后再经阴道缝扎止血。同时输血、输液、防治休克并应用抗生素预防感染。, 百拇医药
【伤因】闭合性肾损伤多是肾区直接受到暴力打击、撞击、挤压或跌倒等所致。亦可由间接暴力(如对冲伤)引起。开放性肾损伤多因刀刃、枪弹、弹片等利器所致。肾深藏于肾窝，受到肋骨、脊柱、腹肌和腹壁的保护，一般不易受损，但近年来，由于交通事故频繁、剧烈的竞技运动和暴力性犯罪的增加，其发生率却有上升的趋势。肾损伤多见于成年男子。
【诊断要点】肾损伤患者大都有血尿、腰腹部疼痛。因血液、尿液渗入腹腔而可有腹膜刺激症状；因血液、尿液渗入肾周围组织可引起腰腹部肿胀，形成肿块并有明显的触痛；因损伤和出血常引起休克发生；因出血、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎而有发热、全身中毒症状。化验检查见尿中有多量红细胞，血常规见血红蛋白下降，白细胞增高。B超检查可了解肾周血肿、尿外渗及肾损伤的程度。CT检查可了解肾皮质裂伤的部位和程度、尿外渗和血肿的范围。
【治疗】多数闭合性肾损伤可用保守治疗：输血、输液、抗休克；绝对卧床休息2～4周；应用抗生素预防感染；应用镇痛、镇静药和止血剂；密切观察病情发展与变化。对开放性肾损伤都必须手术治疗：清创、缝合及引流，并探查腹腔有无其他脏器损伤。闭合性肾损伤经保守治疗无效者亦须手术治疗。术中依具体情况决定作肾修补、肾部分切除或肾切除。
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【预后】严重肾损伤预后不良。如导致肾动脉血栓形成，则可造成肾功能丧失。如肾蒂血管部分或全部断裂，则可引起大出血、休克，常来不及救治即死亡。
(二)膀胱损伤
【伤因】开放性膀胱损伤由弹片、子弹或锐器贯通所致，常合并直肠、阴道损伤。闭合性损伤多是充盈的膀胱遭受暴力撞击、挤压所致。骨盆骨折的碎骨片亦可刺破膀胱。医源性损伤多发生在膀胱镜检查或治疗时，盆腔手术、阴道手术及腹股沟疝修补等手术时亦可伤及膀胱。
【诊断要点】严重膀胱损伤多为全层破裂。它可分为腹膜外破裂和腹膜内破裂(图37)。腹膜外破裂时、下腹疼痛、压痛，直肠指检发现膀胱和前列腺周围肿胀、饱满、触痛。腹膜内破裂时可有腹膜刺激征及移动性浊音，且有强烈尿意但又无尿排出。开放性损伤可见伤口溢尿。如合并邻近器官损伤，则可形成各种瘘道，如腹壁尿瘘，膀胱直肠瘘及膀胱阴道瘘等。因尿外渗和腹膜炎常可发生休克。外伤史、腹部症状与体征、直肠指检等，结合导尿试验，X线膀胱造影即可得出诊断。
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【治疗】对膀胱损伤患者，首先予以抗休克治疗如输液、输血、镇静、止痛等，并及早应用抗生素。同时立即进行手术，清除外渗尿液，修补膀胱裂口并作耻骨上膀胱造口。
(三)尿道损伤
【伤因】尿道损伤多见于男性。好发于前尿道的球部和后尿道的膜部。尿道球部损伤常因骑跨伤、踢伤所致。当会阴部猛力骑跨在坚硬物体上时，硬物将尿道挤向耻骨联合的下方而引起球部损伤。后尿道损伤多因骨盆骨折时，产生剪切样暴力，将尿道膜部撕裂。
【诊断要点】受伤后即有尿道出血，不排尿时，血液亦可自尿道外口滴出。受伤处疼痛，尤以排尿时剧烈。会阴部、阴囊处有肿胀、瘀斑及蝶形血肿。因疼痛导致膀胱括约肌痉挛，可发生排尿困难。尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。用力排尿，又导致尿液自裂口流出，渗入邻近组织形成尿外渗。尿外渗可引起广泛皮肤、皮下组织坏死。如并发感染，则可出现严重的脓毒血症。处理不当时，可导致死亡。如为开放性损伤，尿液可从皮肤、直肠或阴道创口流出，最终形成尿道直肠瘘或尿道阴道瘘。诊断一般不困难。根据典型的外伤史及临床表现即可初步作出诊断。通过导尿试验及X线尿道造影则能准确作出诊断。
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【治疗】患者入院后应及时输液、输血、止痛、止血，防治休克，并应用抗生素防治感染。如系尿道挫伤、排尿无障碍者，可行保守治疗。如系尿道裂伤、有排尿障碍者，可试插导尿管，若插入成功，保持导尿管1周以后，视病情定期作尿道扩张。若插入失败，应立即手术，经会阴尿道修补，并留置导尿管2～3周。病情严重者应施行耻骨上膀胱造口术。如系尿道断裂，应及时施行经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2～3周。严重者亦应作膀胱造口术。如系后尿道损伤，可施行尿道会师术。
(四)阴囊及其内容物损伤
【伤因】开放性阴囊损伤多见于火器伤、锐器切割伤、动物咬伤等。闭合性损伤多见于踢伤、击打伤或挤压伤等。
【诊断要点】受伤后，阴囊皮肤肿胀、压痛，撕裂或撕脱，皮下淤血。阴囊撕脱时，睾丸外露。睾丸破裂时，有剧烈疼痛并伴阴囊血肿。阴囊血肿时，阴囊明显增大，外观呈紫蓝色，有触痛及波动感，穿刺有血液。伴精索扭转时，睾丸被牵扯、移位，可突发剧痛。
, 百拇医药
【治疗】单纯阴囊挫伤，卧床休息，用提睾带托起阴囊。早期冷敷，2天后改热敷。阴囊血肿较大者，可穿刺抽吸或切开引流。阴囊撕脱睾丸外露者，应将睾丸还纳，清创后疏松对位缝合。睾丸破裂者，除非已广泛坏死，一般不作切除，清除血肿后，缝合睾丸白膜。精索扭转，应紧急手术，松解扭转，还原并固定睾丸。若双侧精索和睾丸损伤严重，则会影响生育。
(五)女性会阴及阴道损伤
【伤因】女性会阴(含外阴)损伤多见未成年少女。当女孩骑车、跨越栏杆、坐椅、沿楼梯扶手滑行或自高处跌下时，均可使会阴部骤然触于硬物而导致会阴不同形式、不同程度的损伤。阴道损伤多因暴力性交或奸污所致。阴道内手术不当、阴道内异物如子宫托或其他硬物以及产妇、难产妇在分娩时，均可能引起阴道损伤。
【诊断要点】临床可见会阴部皮肤擦伤或撕裂，局部红肿、疼痛、出血。伤及外阴可引起外阴血肿，如血肿增大，不仅疼痛加剧，行动不便，而且还可压迫尿道，引起尿潴留。阴道损伤后，可立即出现阴道流血，有时可因流血过多而休克。严重撕裂还可导致腹膜破裂，引起气腹而出现腹胀、腹痛等症状。
【治疗】外阴血肿小且无继续增大者，可卧床休息。最初24小时，局部冷敷，24小时后，改用热敷或作理疗，以促进血肿吸收。如血肿较大且仍在继续增大，应及时切开，排出积血和凝血块，结扎出血点，再予缝合。对阴道撕裂出血者，紧急情况下，可暂用纱布压迫止血，随后再经阴道缝扎止血。同时输血、输液、防治休克并应用抗生素预防感染。, 百拇医药