外科创伤之---烧伤
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2007年10月15日
一)热力烧伤
【伤因】热力烧伤是由热力所引起的组织损伤。常因火焰、热液、热蒸汽、热金属等直接作用于人体所致。大面积烧伤不仅对皮肤、皮下组织、肌肉，而且对心、肾、消化道等也引起不同程度的损害，常发生严重的休克和感染而导致死亡。烧伤在平时和战时均常见。
【诊断要点】
1烧伤面积的估算常用手掌法和中国新九分法。
(1)手掌法：不论性别、年龄，伤员并指的手掌面积，相当于其体表面积的1%(图317)。
(2)中国新九分法：即将体表面积分成11个9%的等份另加1%，构成100%的体表面积(图318)。具体分配见表31。
2烧伤深度的判断常用三度四分法。即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度(图319)。
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(1)Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮浅层。表面呈红斑状、微肿、干燥、灼痛，3～7天脱屑痊愈。短期内有色素沉着。
(2)浅Ⅱ度烧伤：伤及皮肤部分生发层或真皮乳突层。局部红肿明显，疼痛剧烈。起水疱，水疱内含淡黄色澄清液体。如不感染，1～2周内愈合。多数有色素沉着，一般不留瘢痕。
(3)深Ⅱ度烧伤：伤及部分真皮深层。深浅不尽一致，水疱可有可无。已脱皮者，创基微湿，白中透红或红白相间，痛觉迟钝。如不感染，经3～4周后可融合修复，但常有瘢痕增生。
(4)Ⅲ度烧伤：烧毁全层皮肤、皮下脂肪，甚至直达肌肉、骨骼。创面呈苍白或焦黄色，甚至炭化。疼痛消失，温度降低，有干燥变硬的焦痂。痂下可见树枝状栓塞的血管，皮肤已无法再生，必须植皮愈合。
3烧伤严重性分度
(1)轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9%以下。
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(2)中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%～29%，或Ⅲ度烧伤面积10%以下。
(3)重度烧伤：烧伤总面积30%～49%，或Ⅲ度烧伤面积10%～19%，或Ⅲ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有严重的复合伤。
(4)特重烧伤：烧伤总面积50%以上，或Ⅲ度烧伤20%以上，或已有严重并发症。
4临床分期
(1)急性体液渗出期(休克期)：体液渗出在组织烧伤后立即发生，一般持续36～48小时。伤后2～3小时最为剧烈，8小时达高峰，随后逐渐减慢，至48小时渐趋恢复，由于体液大量渗出，可迅速发生休克，威胁患者生命。故休克复苏是早期处理的最重要措施。小儿烧伤休克发生率高，且发展快，应予注意。
(2)感染期：烧伤水肿一开始吸收，感染的威胁即来临，并一直持续到创面愈合。伤后2～3周，因组织广泛溶解而成为全身性感染的高峰。细菌大面积的入侵，尤其是痂下细菌的大量繁殖，导致“烧伤创面脓毒症”，即使细菌未进入血液，也会致死。故近年来多采取早期切痂或削痂手术，及时植皮，修复创面。创面修复后，并发症也会明显减少。
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(3)修复期：浅度烧伤多能自行修复。深Ⅱ度烧伤靠残存的上皮岛融合修复。Ⅲ度烧伤须植皮修复。
现场急救：现场急救是减轻伤情、挽救生命的关键。其目的是要尽快消除致伤原因，脱离现场。如为火焰烧伤者，应尽快用水浇淋，脱去燃烧的衣物，就地翻滚，或跳入水池，或覆盖被毯等，迅速扑灭火焰。切忌奔跑呼叫，以免风助火势，烧伤头面部和呼吸道，也不能用双手扑打火焰，以免将双手烧伤。如系沸水烫伤，应尽快用冷水冲淋被热液浸渍的衣裤，然后剪开取下。小面积烧伤，应立即用冷水连续冲洗或浸泡，以降低温度，减少疼痛。
【治疗】休克期应立即采取液体复苏。输液、输全血或血浆，迅速补充血容量，纠正水与电解质紊乱、酸中毒和低蛋白血症。小儿尤应早期进行，并早期应用抗生素，预防局部和全身感染。后期采用切痂、削痂并植皮术以修复创面，使之早日愈合。深度烧伤或创面污染较严重者，应注射TAT。
【预防】消除隐患、严防火灾。一旦发生，迅速离开现场，脱离热源，避免烧伤。如已烧伤，要保护受伤部位，力求不再污染，不再受损。
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【预后】一般中、小面积烧伤患者，治愈率高，预后较好。大面积深度烧伤者如未及时、正确救治，往往难过休克关和感染关。尤其是小儿、老人或合并有吸入性损伤者，预后不良，病死率高。部分患者因创面愈合不良，形成瘢痕增生而导致功能障碍和畸形。
(二)电烧伤
【伤因】电烧伤是因机体与电源直接接触所致。
【诊断要点】电烧伤伤情的轻重取决于电流强度、电流性质、电流的径路及接触时间。轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍。重者昏迷，甚至呼吸、心跳骤停。局部可见电流入口处炭化，形成裂口或洞穴。烧伤常深达肌肉、肌腱和骨骼。损伤范围常口小底大。深部组织损伤的程度较浅层组织严重。局部渗出液多，筋膜腔内水肿。动脉内膜损伤后，继发血栓而可导致进行肢体缺血坏死。在电流通过的途径中，肘、腋、膝或股等屈侧，可出现“跳跃式”伤口。
【治疗】在事发现场，应立即切断电源，或用不导电的物体拨离电源。对呼吸、心跳骤停者，应立即进行心肺复苏，早期大量补液、纠酸，进行液体复苏。对坏死组织要彻底清创。筋膜下水肿严重者，要行筋膜切开减压术。早期还需应用大剂量抗生素，同时注射TAT。
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【预后】电烧伤预后不佳。尤其是当电流通过脑、心等重要器官时，后果更为严重。四肢电烧伤常因进行性缺血性坏死而需要截肢。截肢率高达1/3，且截肢平面高。
(三)化学烧伤
【伤因】化学烧伤是某些化学物质直接接触人体皮肤、黏膜而造成的损伤。其特点是化学物质在接触人体后，除立即损伤外，还可继续侵入或被吸收，导致损伤进一步加重。其损害程度与化学物质的性质、浓度、剂量以及与人体接触的时间和面积直接相关。可引起烧伤的化学物质不下数十种，但常见的有强酸(硫酸、硝酸、盐酸)、强碱(氢氧化钠、氢氧化钾、氢氧化钙等)和磷等。多因意外事故或不慎错用引起，常发生于化学工厂或实验室内。偶有吞服强酸企图自杀及泼洒强酸毁人面容者。
【诊断要点】皮肤被强酸损伤后，常因组织蛋白凝固而迅速形成痂壳，一般不再向深部组织侵蚀。硫酸腐蚀性强，使组织炭化，故痂壳呈绿色或深棕色；硝酸的腐蚀性亦较强，其痂壳呈黄棕色；盐酸所致的痂壳呈淡黄棕色。痂壳周围组织明显红肿。强碱所致的皮肤损伤，不像强酸那样即时出现，而是逐渐变为明显。且强碱可继续向组织深层侵蚀，创面一般也较深，疼痛也较剧烈。创面周围有较宽的红斑，肿胀明显，中央液化坏死。吞服强酸后，常在嘴唇和面颌留有烧伤痕迹，口唇黏膜干燥而有皱纹，呈黄色或棕黑色。多有口渴、呕吐、腹痛和腹泻，可发生食管或胃穿孔。全身肌肉痉挛或抽搐，严重者出现休克，1～2天内即可死亡。
【治疗】受伤后，应立即解脱被化学物质浸渍的衣物，并用大量清水连续不断地、长时间地冲洗，尤其注意眼及五官的冲洗。强碱烧伤的冲洗时间更应延长，如长达10小时，效果尤佳。磷烧伤时，可将伤处浸入水中，以隔绝氧气，防止磷与空气接触而继续自燃。对吞服强酸患者，急救时可生服鸡蛋清、牛奶和清水，以中和冲淡酸类。也可服用氧化镁液(镁乳剂)、氢氧化铝凝胶等。切忌洗胃，亦不可服用碳酸氢钠。早期应立即大量输液，并用利尿剂以排出毒性物质，深度烧伤均应尽早切除坏死组织并植皮。如已明确为化学物质致伤者，应选用相应的解毒剂或对抗剂。如磷烧伤时，因磷是细胞浆毒物，吸收后能引起肝、肾 、心、肺等脏器损害，故在水下清除磷粒后，应用1%硫酸铜作解毒剂涂布，以形成无毒的磷化铜。, 百拇医药
【伤因】热力烧伤是由热力所引起的组织损伤。常因火焰、热液、热蒸汽、热金属等直接作用于人体所致。大面积烧伤不仅对皮肤、皮下组织、肌肉，而且对心、肾、消化道等也引起不同程度的损害，常发生严重的休克和感染而导致死亡。烧伤在平时和战时均常见。
【诊断要点】
1烧伤面积的估算常用手掌法和中国新九分法。
(1)手掌法：不论性别、年龄，伤员并指的手掌面积，相当于其体表面积的1%(图317)。
(2)中国新九分法：即将体表面积分成11个9%的等份另加1%，构成100%的体表面积(图318)。具体分配见表31。
2烧伤深度的判断常用三度四分法。即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度(图319)。
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(1)Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮浅层。表面呈红斑状、微肿、干燥、灼痛，3～7天脱屑痊愈。短期内有色素沉着。
(2)浅Ⅱ度烧伤：伤及皮肤部分生发层或真皮乳突层。局部红肿明显，疼痛剧烈。起水疱，水疱内含淡黄色澄清液体。如不感染，1～2周内愈合。多数有色素沉着，一般不留瘢痕。
(3)深Ⅱ度烧伤：伤及部分真皮深层。深浅不尽一致，水疱可有可无。已脱皮者，创基微湿，白中透红或红白相间，痛觉迟钝。如不感染，经3～4周后可融合修复，但常有瘢痕增生。
(4)Ⅲ度烧伤：烧毁全层皮肤、皮下脂肪，甚至直达肌肉、骨骼。创面呈苍白或焦黄色，甚至炭化。疼痛消失，温度降低，有干燥变硬的焦痂。痂下可见树枝状栓塞的血管，皮肤已无法再生，必须植皮愈合。
3烧伤严重性分度
(1)轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9%以下。
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(2)中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%～29%，或Ⅲ度烧伤面积10%以下。
(3)重度烧伤：烧伤总面积30%～49%，或Ⅲ度烧伤面积10%～19%，或Ⅲ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有严重的复合伤。
(4)特重烧伤：烧伤总面积50%以上，或Ⅲ度烧伤20%以上，或已有严重并发症。
4临床分期
(1)急性体液渗出期(休克期)：体液渗出在组织烧伤后立即发生，一般持续36～48小时。伤后2～3小时最为剧烈，8小时达高峰，随后逐渐减慢，至48小时渐趋恢复，由于体液大量渗出，可迅速发生休克，威胁患者生命。故休克复苏是早期处理的最重要措施。小儿烧伤休克发生率高，且发展快，应予注意。
(2)感染期：烧伤水肿一开始吸收，感染的威胁即来临，并一直持续到创面愈合。伤后2～3周，因组织广泛溶解而成为全身性感染的高峰。细菌大面积的入侵，尤其是痂下细菌的大量繁殖，导致“烧伤创面脓毒症”，即使细菌未进入血液，也会致死。故近年来多采取早期切痂或削痂手术，及时植皮，修复创面。创面修复后，并发症也会明显减少。
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(3)修复期：浅度烧伤多能自行修复。深Ⅱ度烧伤靠残存的上皮岛融合修复。Ⅲ度烧伤须植皮修复。
现场急救：现场急救是减轻伤情、挽救生命的关键。其目的是要尽快消除致伤原因，脱离现场。如为火焰烧伤者，应尽快用水浇淋，脱去燃烧的衣物，就地翻滚，或跳入水池，或覆盖被毯等，迅速扑灭火焰。切忌奔跑呼叫，以免风助火势，烧伤头面部和呼吸道，也不能用双手扑打火焰，以免将双手烧伤。如系沸水烫伤，应尽快用冷水冲淋被热液浸渍的衣裤，然后剪开取下。小面积烧伤，应立即用冷水连续冲洗或浸泡，以降低温度，减少疼痛。
【治疗】休克期应立即采取液体复苏。输液、输全血或血浆，迅速补充血容量，纠正水与电解质紊乱、酸中毒和低蛋白血症。小儿尤应早期进行，并早期应用抗生素，预防局部和全身感染。后期采用切痂、削痂并植皮术以修复创面，使之早日愈合。深度烧伤或创面污染较严重者，应注射TAT。
【预防】消除隐患、严防火灾。一旦发生，迅速离开现场，脱离热源，避免烧伤。如已烧伤，要保护受伤部位，力求不再污染，不再受损。
, 百拇医药
【预后】一般中、小面积烧伤患者，治愈率高，预后较好。大面积深度烧伤者如未及时、正确救治，往往难过休克关和感染关。尤其是小儿、老人或合并有吸入性损伤者，预后不良，病死率高。部分患者因创面愈合不良，形成瘢痕增生而导致功能障碍和畸形。
(二)电烧伤
【伤因】电烧伤是因机体与电源直接接触所致。
【诊断要点】电烧伤伤情的轻重取决于电流强度、电流性质、电流的径路及接触时间。轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍。重者昏迷，甚至呼吸、心跳骤停。局部可见电流入口处炭化，形成裂口或洞穴。烧伤常深达肌肉、肌腱和骨骼。损伤范围常口小底大。深部组织损伤的程度较浅层组织严重。局部渗出液多，筋膜腔内水肿。动脉内膜损伤后，继发血栓而可导致进行肢体缺血坏死。在电流通过的途径中，肘、腋、膝或股等屈侧，可出现“跳跃式”伤口。
【治疗】在事发现场，应立即切断电源，或用不导电的物体拨离电源。对呼吸、心跳骤停者，应立即进行心肺复苏，早期大量补液、纠酸，进行液体复苏。对坏死组织要彻底清创。筋膜下水肿严重者，要行筋膜切开减压术。早期还需应用大剂量抗生素，同时注射TAT。
, 百拇医药
【预后】电烧伤预后不佳。尤其是当电流通过脑、心等重要器官时，后果更为严重。四肢电烧伤常因进行性缺血性坏死而需要截肢。截肢率高达1/3，且截肢平面高。
(三)化学烧伤
【伤因】化学烧伤是某些化学物质直接接触人体皮肤、黏膜而造成的损伤。其特点是化学物质在接触人体后，除立即损伤外，还可继续侵入或被吸收，导致损伤进一步加重。其损害程度与化学物质的性质、浓度、剂量以及与人体接触的时间和面积直接相关。可引起烧伤的化学物质不下数十种，但常见的有强酸(硫酸、硝酸、盐酸)、强碱(氢氧化钠、氢氧化钾、氢氧化钙等)和磷等。多因意外事故或不慎错用引起，常发生于化学工厂或实验室内。偶有吞服强酸企图自杀及泼洒强酸毁人面容者。
【诊断要点】皮肤被强酸损伤后，常因组织蛋白凝固而迅速形成痂壳，一般不再向深部组织侵蚀。硫酸腐蚀性强，使组织炭化，故痂壳呈绿色或深棕色；硝酸的腐蚀性亦较强，其痂壳呈黄棕色；盐酸所致的痂壳呈淡黄棕色。痂壳周围组织明显红肿。强碱所致的皮肤损伤，不像强酸那样即时出现，而是逐渐变为明显。且强碱可继续向组织深层侵蚀，创面一般也较深，疼痛也较剧烈。创面周围有较宽的红斑，肿胀明显，中央液化坏死。吞服强酸后，常在嘴唇和面颌留有烧伤痕迹，口唇黏膜干燥而有皱纹，呈黄色或棕黑色。多有口渴、呕吐、腹痛和腹泻，可发生食管或胃穿孔。全身肌肉痉挛或抽搐，严重者出现休克，1～2天内即可死亡。
【治疗】受伤后，应立即解脱被化学物质浸渍的衣物，并用大量清水连续不断地、长时间地冲洗，尤其注意眼及五官的冲洗。强碱烧伤的冲洗时间更应延长，如长达10小时，效果尤佳。磷烧伤时，可将伤处浸入水中，以隔绝氧气，防止磷与空气接触而继续自燃。对吞服强酸患者，急救时可生服鸡蛋清、牛奶和清水，以中和冲淡酸类。也可服用氧化镁液(镁乳剂)、氢氧化铝凝胶等。切忌洗胃，亦不可服用碳酸氢钠。早期应立即大量输液，并用利尿剂以排出毒性物质，深度烧伤均应尽早切除坏死组织并植皮。如已明确为化学物质致伤者，应选用相应的解毒剂或对抗剂。如磷烧伤时，因磷是细胞浆毒物，吸收后能引起肝、肾 、心、肺等脏器损害，故在水下清除磷粒后，应用1%硫酸铜作解毒剂涂布，以形成无毒的磷化铜。, 百拇医药