血管紧张素转换酶抑制剂心血管疾病应用共识(三)
(续10月11日C9版)
一、慢性收缩性心力衰竭
心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、炎症或血液动力学负荷过重)引起的心肌结构和功能变化及心肌重构,最后导致心室射血和(或)充盈功能低下,在临床上表现为收缩性和(或)舒张性心力衰竭。有研究表明,慢性收缩性心力衰竭(以下简称心力衰竭)时,肾素血管紧张素系统的各个组分在心肌的表达均有增加,在心肌重构中起重要作用。
ACEI是第一类被证实能降低心力衰竭患者死亡率的药物,是治疗心力衰竭的基石。美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)的新版指南,根据疾病的发生和发展过程(从有心力衰竭高危因素、有器质性心脏病、出现心力衰竭症状到难治性心力衰竭)将心力衰竭分成A、B、C、D四个阶段,ACEI是唯一的一种在每个阶段都被推荐应用的药物。
(一)临床应用
, 百拇医药
1. ACEI用于心力衰竭患者的建议
Ⅰ类适应证:
(1)所有左室收缩功能异常的有症状心力衰竭患者(证据水平A)。
(2)心肌梗死后左室收缩功能异常的患者(证据水平A)。
(3)其他左室收缩功能异常的患者(证据水平A)。
Ⅱa类适应证:
(1)有心力衰竭高发危险的患者(证据水平A)。
(2)舒张性心力衰竭(证据水平C)。
说明:①所有慢性收缩性心力衰竭患者,包括无症状的左室收缩功能异常患者,都必须使用ACEI,而且需要无限期地终生使用,除非有禁忌证或不能耐受。②对目前尚无心脏结构和(或)功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者,如动脉粥样硬化性血管疾病、糖尿病或伴有其他心血管病危险因素的高血压患者,可考虑用ACEI来预防心力衰竭。③应告知患者,使用ACEI的主要目的是减少死亡和住院;ACEI不能明显改善症状或在治疗数周或数月后才出现症状改善。
, 百拇医药
2. 禁忌证
(1)使用ACEI后曾发生血管性水肿或无尿性肾衰竭的患者、双侧肾动脉狭窄患者以及妊娠妇女,绝对禁用ACEI。
(2)以下情况须慎用:①血肌酐显著升高(>3 mg/dl);②高钾血症(>5.5 mmol/L);③有症状性低血压(收缩压<90 mmHg)。这些患者应首先接受其他抗心力衰竭药物的治疗,待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。
3. 制剂和剂量
(1)制剂:ACEI可能有类效应。然而,仍应尽量选用临床试验中证实有效的制剂。
(2)剂量:根据临床试验结果,大剂量虽可进一步降低心力衰竭住院率,但对症状与死亡率的益处则与小或中等剂量相似。因此在临床实践中,可根据患者的具体情况,采用临床试验中所规定的目标剂量(例如卡托普利为50 mg,tid)或能够耐受的最大剂量。
, 百拇医药
4. 给药方法
(1)ACEI应尽早开始使用。一旦诊断明确、确定无禁忌证后,即应给药。
(2)从小剂量开始,逐步上调剂量,每1~2周剂量加倍。对于无症状左室功能异常、轻度心力衰竭、高血压患者及住院患者,可较快上调剂量。
(3)目前或以往有液体潴留的患者,ACEI必须与利尿剂联用,且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。如患者无液体潴留,亦可单独应用ACEI。
(4)ACEI通常与β受体阻滞剂联用,二者具有协同作用。
(5)起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾,以后定期复查,并告知患者应及时报告可能出现的不良事件,如咳嗽和体位性低血压症状(如视力模糊、眩晕)等。
, http://www.100md.com 5. 常见不良反应的处理
(1)有症状的低血压:①调整其他有降压作用的药物,如硝酸盐、钙拮抗剂和其他扩血管药物。②如无液体潴留,考虑减小利尿剂用量或暂时停用利尿剂。严重的低钠血症患者(血钠<130 mmol/L)可酌情增加食盐摄入量。③减小ACEI剂量。
(2)咳嗽:①必须排除其他可引起咳嗽的原因,特别是肺淤血。②如咳嗽不严重,一般可继续应用ACEI。③如咳嗽持续且困扰患者,则停用ACEI,可代之以血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。
(3)肾功能恶化: ①ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度的增高,如果肌酐<265 μmol/L(3 mg/dl)和血钾<6.0 mmol/L,且患者没有症状,则不需要特殊处理,但应加强监测。②考虑停用某些肾毒性药物如非类固醇类抗炎药、钾盐和保钾利尿剂,无充血征象的患者可减少利尿剂用量。③如果肌酐或血钾水平持续增高,则ACEI剂量减半,必要时停用或请专家会诊。
, 百拇医药
(4)血管性水肿:虽然发生率较低,但可能致死,因此一旦疑为血管性水肿后,应立即停药,并告知患者避免终生应用所有的ACEI。
(二)ACEI与ARB的比较及联用问题
有关心力衰竭的研究表明,ACEI改善心肌重构的效益优于ARB,可能与缓激肽水平增加有关。一些临床研究比较了ACEI与ARB的效益。在以总死亡率为主要终点的氯沙坦心力衰竭生存研究(ELETE-2)和氯沙坦心肌梗死最佳治疗试验(OPTIMAL)结果,均不能证明氯沙坦不次于卡托普利。在坎地沙坦治疗心力衰竭对降低死亡率和病残率试验的替代部分(CHARM-alternative)中,对不能耐受ACEI的心力衰竭患者采用坎地沙坦治疗,使心血管死亡或心力衰竭恶化住院率降低23%。在AMI后心力衰竭患者中进行的缬沙坦试验(VALIANT)结果显示,缬沙坦与卡托普利具有相同的降低死亡率的效益。
总之,现有的临床试验表明,ARB不优于ACEI。因此,ACEI仍是治疗心力衰竭的首选药物。当患者不能耐受ACEI时,可用ARB代替(Ⅰ类推荐,A级证据)。ARB作为轻、中度心力衰竭患者的一线药物也是合理的(Ⅱa类推荐,A级证据)。
, 百拇医药
关于ACEI加用ARB的问题,现有的临床试验结论并不一致。在缬沙坦心力衰竭试验(Val-HeFT)中,缬沙坦与ACEI联用不能降低死亡率,但使死亡及致残联合终点事件的发生率降低了13%。在坎地沙坦心力衰竭试验的相加部分(CHARM-added)结果显示,坎地沙坦与ACEI联用使心血管死亡或心力衰竭恶化住院率下降15%。VALIANT试验结果显示,缬沙坦与卡托普利联用的效益并不优于单用其中任何一种药物,而不良反应却有所增加。因此,ARB是否可与ACEI联用治疗心力衰竭,目前仍有争议(Ⅱb类推荐,B级证据)。AMI后并发心力衰竭的患者,不宜联合使用ACEI及ARB。
关于ACEI、ARB与β受体阻滞剂三类药物的联用问题,ELITE-2和Val-HeFT试验均曾表明,在已经使用ACEI和β受体阻滞剂的患者中,加用ARB反而增加死亡率。但是,VALIANT和CHARM试验均未重现上述结果。因此,这三类药物的联用问题有待进一步研究。
ACEI、ARB与醛固酮拮抗剂三药联用会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险,故不推荐联合应用。, 百拇医药
一、慢性收缩性心力衰竭
心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、炎症或血液动力学负荷过重)引起的心肌结构和功能变化及心肌重构,最后导致心室射血和(或)充盈功能低下,在临床上表现为收缩性和(或)舒张性心力衰竭。有研究表明,慢性收缩性心力衰竭(以下简称心力衰竭)时,肾素血管紧张素系统的各个组分在心肌的表达均有增加,在心肌重构中起重要作用。
ACEI是第一类被证实能降低心力衰竭患者死亡率的药物,是治疗心力衰竭的基石。美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)的新版指南,根据疾病的发生和发展过程(从有心力衰竭高危因素、有器质性心脏病、出现心力衰竭症状到难治性心力衰竭)将心力衰竭分成A、B、C、D四个阶段,ACEI是唯一的一种在每个阶段都被推荐应用的药物。
(一)临床应用
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1. ACEI用于心力衰竭患者的建议
Ⅰ类适应证:
(1)所有左室收缩功能异常的有症状心力衰竭患者(证据水平A)。
(2)心肌梗死后左室收缩功能异常的患者(证据水平A)。
(3)其他左室收缩功能异常的患者(证据水平A)。
Ⅱa类适应证:
(1)有心力衰竭高发危险的患者(证据水平A)。
(2)舒张性心力衰竭(证据水平C)。
说明:①所有慢性收缩性心力衰竭患者,包括无症状的左室收缩功能异常患者,都必须使用ACEI,而且需要无限期地终生使用,除非有禁忌证或不能耐受。②对目前尚无心脏结构和(或)功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者,如动脉粥样硬化性血管疾病、糖尿病或伴有其他心血管病危险因素的高血压患者,可考虑用ACEI来预防心力衰竭。③应告知患者,使用ACEI的主要目的是减少死亡和住院;ACEI不能明显改善症状或在治疗数周或数月后才出现症状改善。
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2. 禁忌证
(1)使用ACEI后曾发生血管性水肿或无尿性肾衰竭的患者、双侧肾动脉狭窄患者以及妊娠妇女,绝对禁用ACEI。
(2)以下情况须慎用:①血肌酐显著升高(>3 mg/dl);②高钾血症(>5.5 mmol/L);③有症状性低血压(收缩压<90 mmHg)。这些患者应首先接受其他抗心力衰竭药物的治疗,待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。
3. 制剂和剂量
(1)制剂:ACEI可能有类效应。然而,仍应尽量选用临床试验中证实有效的制剂。
(2)剂量:根据临床试验结果,大剂量虽可进一步降低心力衰竭住院率,但对症状与死亡率的益处则与小或中等剂量相似。因此在临床实践中,可根据患者的具体情况,采用临床试验中所规定的目标剂量(例如卡托普利为50 mg,tid)或能够耐受的最大剂量。
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4. 给药方法
(1)ACEI应尽早开始使用。一旦诊断明确、确定无禁忌证后,即应给药。
(2)从小剂量开始,逐步上调剂量,每1~2周剂量加倍。对于无症状左室功能异常、轻度心力衰竭、高血压患者及住院患者,可较快上调剂量。
(3)目前或以往有液体潴留的患者,ACEI必须与利尿剂联用,且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。如患者无液体潴留,亦可单独应用ACEI。
(4)ACEI通常与β受体阻滞剂联用,二者具有协同作用。
(5)起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾,以后定期复查,并告知患者应及时报告可能出现的不良事件,如咳嗽和体位性低血压症状(如视力模糊、眩晕)等。
, http://www.100md.com 5. 常见不良反应的处理
(1)有症状的低血压:①调整其他有降压作用的药物,如硝酸盐、钙拮抗剂和其他扩血管药物。②如无液体潴留,考虑减小利尿剂用量或暂时停用利尿剂。严重的低钠血症患者(血钠<130 mmol/L)可酌情增加食盐摄入量。③减小ACEI剂量。
(2)咳嗽:①必须排除其他可引起咳嗽的原因,特别是肺淤血。②如咳嗽不严重,一般可继续应用ACEI。③如咳嗽持续且困扰患者,则停用ACEI,可代之以血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。
(3)肾功能恶化: ①ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度的增高,如果肌酐<265 μmol/L(3 mg/dl)和血钾<6.0 mmol/L,且患者没有症状,则不需要特殊处理,但应加强监测。②考虑停用某些肾毒性药物如非类固醇类抗炎药、钾盐和保钾利尿剂,无充血征象的患者可减少利尿剂用量。③如果肌酐或血钾水平持续增高,则ACEI剂量减半,必要时停用或请专家会诊。
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(4)血管性水肿:虽然发生率较低,但可能致死,因此一旦疑为血管性水肿后,应立即停药,并告知患者避免终生应用所有的ACEI。
(二)ACEI与ARB的比较及联用问题
有关心力衰竭的研究表明,ACEI改善心肌重构的效益优于ARB,可能与缓激肽水平增加有关。一些临床研究比较了ACEI与ARB的效益。在以总死亡率为主要终点的氯沙坦心力衰竭生存研究(ELETE-2)和氯沙坦心肌梗死最佳治疗试验(OPTIMAL)结果,均不能证明氯沙坦不次于卡托普利。在坎地沙坦治疗心力衰竭对降低死亡率和病残率试验的替代部分(CHARM-alternative)中,对不能耐受ACEI的心力衰竭患者采用坎地沙坦治疗,使心血管死亡或心力衰竭恶化住院率降低23%。在AMI后心力衰竭患者中进行的缬沙坦试验(VALIANT)结果显示,缬沙坦与卡托普利具有相同的降低死亡率的效益。
总之,现有的临床试验表明,ARB不优于ACEI。因此,ACEI仍是治疗心力衰竭的首选药物。当患者不能耐受ACEI时,可用ARB代替(Ⅰ类推荐,A级证据)。ARB作为轻、中度心力衰竭患者的一线药物也是合理的(Ⅱa类推荐,A级证据)。
, 百拇医药
关于ACEI加用ARB的问题,现有的临床试验结论并不一致。在缬沙坦心力衰竭试验(Val-HeFT)中,缬沙坦与ACEI联用不能降低死亡率,但使死亡及致残联合终点事件的发生率降低了13%。在坎地沙坦心力衰竭试验的相加部分(CHARM-added)结果显示,坎地沙坦与ACEI联用使心血管死亡或心力衰竭恶化住院率下降15%。VALIANT试验结果显示,缬沙坦与卡托普利联用的效益并不优于单用其中任何一种药物,而不良反应却有所增加。因此,ARB是否可与ACEI联用治疗心力衰竭,目前仍有争议(Ⅱb类推荐,B级证据)。AMI后并发心力衰竭的患者,不宜联合使用ACEI及ARB。
关于ACEI、ARB与β受体阻滞剂三类药物的联用问题,ELITE-2和Val-HeFT试验均曾表明,在已经使用ACEI和β受体阻滞剂的患者中,加用ARB反而增加死亡率。但是,VALIANT和CHARM试验均未重现上述结果。因此,这三类药物的联用问题有待进一步研究。
ACEI、ARB与醛固酮拮抗剂三药联用会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险,故不推荐联合应用。, 百拇医药