腹腔镜切口疝修补术的应用价值
腹腔镜;切口疝,徐大华,通讯作者:,Valueoflaparoscopicincisionalherniarepair,Da-HuaXu,Correspondenceto:,Received:,Revised:,Abstract,KeyWords:,摘要,关键
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徐大华, 首都医科大学宣武医院外科 北京市 100053
徐大华, 主任医师, 主要从事腔镜外科基础与临床应用研究.
通讯作者: 徐大华, 100053, 北京市宣武区长春街45号, 首都医科大学宣武医院外科. dahuax@yahoo.com.cn
电话: 010-83198705
收稿日期: 2007-05-18 修回日期: 2007-09-23
Value of laparoscopic incisional hernia repair
Da-Hua Xu
Da-Hua Xu, Department of General Surgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China
Correspondence to: Da-Hua Xu, Department of General Surgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, 45 Changchun Street, Xuanwu District, Beijing 100053, China. dahuax@ yahoo.com.cn
Received: 2007-05-18 Revised: 2007-09-23
Abstract
Incisional hernia is a common complication of abdominal surgery. Traditionally the open repair with or without mesh was the mainstay of treatment. However, many recently published laparoscopic repair studies have challenged surgeons to reevaluate it with technique providing the best outcomes. At present, laparoscopic incisional hernia repair has become increasingly popular because of its low hospital stay, decreased complication rat, and lower recurrence rat. The major debate for this repair is which mesh fixation technique should be employed: tacks plus transmuscular/fascial sutures or tacks alone. Some higher recurrence rate may be attributable to a laparoscopic surgical technical learning curve.
Key Words: Laparoscopy; Incisional hernia
Xu DH. Value of laparoscopic incisional hernia repair. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2007; 15(29): 3057-3061
摘要
腹壁切口疝是腹部手术后的常见并发症, 使用或不使用人工补片的传统开放式修补手术是主要治疗方法. 然而, 近期发表的一些关于腹腔镜修补术的研究报告, 对重新评价何种修补技术的效果向外科医生提出了挑战. 目前腹腔镜切口疝修补术已经越来越普及, 因为其住院时间短、并发症下降而且复发率低. 关于此修补技术的主要争论, 是应该采用哪种人工补片固定方法, 是经肌筋膜层缝合加用缝合钉固定还是单独采用缝合钉固定? 某些较高的复发率可能与腹腔镜手术技术学习曲线有关.
关键词: 腹腔镜; 切口疝
徐大华. 腹腔镜切口疝修补术的应用价值. 世界华人消化杂志 2007;15(29):3057-3061
0 引言
腹壁切口疝是腹部手术后的常见并发症之一, 其发生率约为2%-11%, 伤口发生感染后切口疝发生率高达40%左右[1], 其中单纯组织缝合修补术后切口疝复发率仍可高达20%-50%[2]. 采用人工补片进行无张力修补术后, 虽然有效的将切口疝复发率降低至10%左右, 但由于手术创伤较大, 切口相关并发症仍较多[3-5]. 近年来腹腔镜切口疝修补术逐渐受到人们的关注, 取得了一定的临床经验[6-7]. 但其临床应用时间尚短, 国内还缺乏大宗病例的随访结果, 手术技术上也存在一些值得进一步探讨的问题.
1 腹壁切口疝修补手术原则
根据腹壁切口疝国内分类原则[8], 临床以中型到大型、甚至巨大型切口疝较常见, 而此类型切口疝多采用人工补片进行无张力疝修补术, 这是目前公认的金标准[9]. 采用人工补片的疝修补术有以下几种方法: 内嵌法(Inlay技术)是将人工补片直接缝合固定在缺损筋膜边缘, 上嵌法(Onlay技术)是将人工补片重叠固定在肌肉前方, 下嵌法(Underlay技术)是将人工补片重叠固定于肌肉后方, 其中又包括肌后筋膜前或腹膜前(Sublay技术)和腹腔内(Intraperitioneal技术)两类修补方法. 虽然采用何种腹壁切口疝修补技术是否更合理, 目前尚无统一公认的结论, 但近年来随着人工修补材料的不断研发更新, 腹腔内植入人工补片已成为可能. 此法不需在腹壁组织间置入补片, 使得操作相对简单, 术后组织积液、感染减少, 患者恢复较快, 且不需要腹膜前的广泛游离, 避免了腹膜缺血坏死后大孔隙网片暴露接触肠管引起的并发症[10-12]. 腹腔内固定复合网片时可使用缝合及钉合技术, 但开放法仍需进行腹肌前的广泛游离, 用于全层贯穿缝合固定补片. 腹腔内补片修补相当于加强后壁的生物力学原理, 开放法手术后复发率低于10%. 国外许多学者已推荐首选此术式[13-16], 并认为优于其他术式, 腹腔镜修补术目前主要采用腹腔内补片修补法.
2 腹腔镜切口疝修补术原理
腹腔镜切口疝修补术实际上是腹腔内补片修补法通过腹腔镜技术来完成. 因此, 其手术适应证、手术时机、术前准备、修补原则、手术并发症及术后处理等多与开放法腹腔内补片修补术相似[17-20]. 1993年, LeBlanc et al[21]首先报道了腹腔镜切口疝修补术. 随着修补材料及专用腹腔镜手术器械的研发, 给此技术的临床应用提供了更多选择, 其技术优势也逐渐显现出来. 在2004年美国疝外科年会期间, 许多外科学者就积极倡导应用腹腔镜腹壁切口疝修补技术.
2.1 腹腔镜切口疝修补手术指征 根据切口疝大小, 原则上同开放法腹腔内修补术需要采用人工材料行无张力修补的切口疝一样, 主要是大或巨大切口疝, 和有张力的中切口疝. 复发切口疝更适合腹腔镜手术, 手术时机原则上同开放法一致.
2.2 手术禁忌证 (1)心肺功能不全或其他不能耐受全麻及腹腔镜手术的患者, (2)腹腔内广泛致密粘连, 无法安全穿刺套管者, (3)急腹症、腹腔感染或腹水等不适合植入人工补片的其他情况, (4)过于巨大的切口疝造成腹腔镜操作空间不足[22-24].
3 腹腔镜切口疝修补技术要点
建立气腹和置入套管的第一穿刺点应远离切口疝, 这样可避免损伤疝内容物并方便器械操作. 一般情况下, 在此观察孔之外再增加两个操作孔均能满足手术需要[25-27]. 切口疝腹壁缺损处常有肠管、网膜等组织粘连, 腹腔镜显露疝内容物更为直观清晰, 采用超声刀游离疝内容物及腹腔粘连, 可减少出血及高频电凝热损伤后的渗出积液. 在开放手术中可能损伤疝内容物(肠管), 在腹腔镜手术中直观下可避免. 由于重力下垂的原理, 分离疝内容物粘连时的界限更易显露. 当疝内肠管等组织与腹壁缺损处粘连致密界限不清时, 锐性分离应遵循必要时宁可牺牲腹壁组织, 而尽量避免损伤肠管的原则. 充分游离切口疝缺损周围至少达5 cm范围, 在腹腔内准确测量疝环缺损范围, 测量时注意周围的隐匿性小疝, 以免遗留复发疝的隐患[28]. 借助腹腔镜光源引导和手指触摸, 在腹壁皮肤上标记相对应的疝(包括隐匿疝)缺损边界(内圈)和预计补片范围边界(外圈). 在游离还纳疝内容物后, 可适当降低气腹压力, 以能满足手术操作为限, 尽量恢复腹壁外形, 避免修补后疝囊过于松弛. 有时还需要对过大的疝囊行皮肤成形手术.
选择适当尺寸的复合补片, 至少应大于疝环缺损周边各3-5 cm, 保证牢固有效的重叠覆盖范围, 并防止日后补片自然收缩而引起的切口疝复发. 将折叠补片送入腹腔后展开, 确认大孔隙粗糙面紧贴腹壁, 以利于组织长入固定牢固; 而小孔隙光滑面朝向腹腔内, 切忌将补片粗糙面朝向腹腔接触肠管, 否则除引起粘连外, 严重者甚至可侵蚀肠管. 采用钉枪固定补片时, 可先固定补片长轴和横轴的两端, 进一步确认补片长轴与缺损长轴一致, 以便补片准确定位有效覆盖缺损范围. 首先固定补片外周边缘, 用手沿腹壁皮肤标记线(外圈)对冲压紧腹壁, 引导定位重叠覆盖范围; 在腹腔内压紧并击发钉枪, 确保缝钉穿过补片、腹膜、腹膜前脂肪, 将补片固定在坚固的肌肉组织上. 再沿腹壁疝环皮肤标记线钉合固定(内圈), 不要在疝缺损范围内施放缝合钉, 此处组织薄弱不能有效固定补片, 在对冲挤压腹壁时击发钉枪还有可能钉透皮肤, 甚至钉伤术者手指. 此步骤以术者双手对冲单人操作更为安全准确. 根据补片大小需要, 在内、外两圈缝合钉之间, 适当补充固定缝钉. 原则是缝合钉的间距为1-1.5 cm, 压紧腹壁击发钉枪, 达到紧贴腹壁固定补片的目的.
国外在开放法修补手术中也大量使用钉枪固定补片技术. 不仅简化了手术步骤, 在巨大切口疝修补手术中, 往往需使用几十枚缝合钉来固定补片两圈, 这也使切口疝修补后的张力均匀分散降低到这几十处固定点上, 避免因张力过大造成的组织切割撕裂而导致切口疝复发. 也有作者对巨大切口疝采用在大补片周围间断预制缝线, 进行4个点、6个点或8个点的腹壁全层贯穿缝合, 再用钉枪补充加固两圈, 认为固定补片更牢固可靠, 更符合对不同条件患者的个体化治疗原则[29-33]. 甚至还有学者主张像开放手术那样, 完全采用预制间断缝线, 全部进行腹壁贯穿缝合固定. 但后者目前腹腔镜已较少采用, 原因如下: (1)腹壁疝修补理论概念的发展及腹腔镜疝修补专用缝合钉的研发(例如腹腔镜腹股沟疝修补技术的发展过程), (2)完全进行腹壁贯穿缝合固定所要求的腹肌前广泛游离的缺点和带来的术后积液、腹壁持续疼痛、腹壁外观变形、固定稀疏时反而张力大易复发等. 而均匀密集的腹壁贯穿缝合固定在腹腔镜操作时过于繁杂, 也使其实际应用价值降低. 钉枪固定技术大大降低了腹腔镜修补切口疝手术的技术难度(类似于胃肠手术中吻合器的应用). 很多术者体会到, 腹腔镜腹壁切口疝修补术中的实际技术难度往往比术前估计的还要低一些[34-36].
4 腹腔镜切口疝修补术的特点
腹腔镜与开放法腹腔内修补手术的比较: (1)腹腔镜切口疝修补技术遵循腹壁疝外科原则, 符合加强后壁修补的生物工程力学原理, 术后复发率可小于5%; (2)手术入路远离原切口疝, 减少植入材料部位感染的机会, 尤其对于切口曾有感染者; (3)腹壁组织不需广泛游离破坏, 尽可能保存腹壁的原有强度, 更适合复发性切口疝. (4)疝缺损处皮肤与人工补片之间仍保留有未破;坏血液供应的软组织, 有效覆盖压迫人工补片, 利于纤维组织长入聚丙烯粗网孔内, 提高人工补片与腹壁组织的愈合强度; (5)气腹状态中游离疝内容物更直观清晰, 重力作用使疝内容物自然下垂, 可避免损伤肠管的被动局面; (6)腹腔内更易于发现隐匿性的“针孔疝”, 降低由此引起的术后复发疝; (7)腹腔内两圈缝合钉多点固定补片, 张力均匀分散减低; (8)补片植入区域无皮肤切口, 减少了发生血肿积液的可能, 不必常规放置引流管, 减少污染机会; (9)非腹壁贯穿缝合固定补片者, 术后疼痛程度轻、持续时间短, 患者恢复迅速[37-40]; (10)腹腔镜手术在减少切口感染、降低术后复发率的同时达到了微创的效果; (11)腹腔镜手术技术要求更高, 需要相对较长的学习曲线[41].
5 需要进一步探讨的技术问题
国内开展腹腔镜切口疝修补术时间不长, 尚缺乏比较集中的大宗病例经验. 腹腔内固定补片的方法有完全缝合、完全钉合、缝合与钉合共用等几种, 目前尚无统一标准规范, 缺乏前瞻性随机对照研究的长期随访结果[42-43]. van't Riet et al[44]研究表明, 缝合法固定人工补片的抗张力强度是单纯钉合法的2.5倍, 因此切口疝复发率应更低. Heniford et al[45]的前瞻性研究表明, 对819例行腹腔镜全层缝合加间断钉合的患者平均随访22 mo, 复发率为4.7%. 而Carbajo et al[46]前瞻性地对270例仅用间断钉合的患者平均随访44 mo, 复发率仅为4.4%. 采用同样钉合法固定人工补片后复发率更低的报告来自Frantzides et al[47]所做的回顾性研究, 对208例患者平均随访24 mo, 术后复发率仅为1.4%. 当然, 这其中患者切口疝的大小、初发疝或复发疝、随访时间等诸多因素都会影响统计结果. 另外, 手术者的修补技术也是举足轻重的. Kirshtein et al[48]对103例手术患者平均随访26 mo, 复发的4例(4%)切口疝均发生于术后1 mo内, 考虑与修补技术不当有关. 人工补片应重叠覆盖超出疝缺损3 cm以上, 钉合间距1-1.5 cm, 采用双排(内、外两圈)钉合固定, 以防止补片发生移位. 同样, Bageacu et al[49]对159例手术患者平均随访49 mo, 得出的结论也支持术后复发率的高低与腹腔镜手术技能的学习曲线有关. 随访的4年中, 前2年和后2年比较, 复发率从20%下降到10%. 最近由Rudmiket al[50]所做的综述统计中, 腹腔镜切口疝修补术后复发率显示, 全层腹壁缝合与单纯间断钉合是相似的, 分别为4.5%和4.4%. 因此认为单纯钉合法的部分术后复发率, 是有可能通过技术改进而降低的, 这样可减少全层缝合的术后腹壁疼痛及明显简化缩短手术过程, 达到患者较快康复的微创效果. 不过, 开腹手术中修补切口疝的同时, 还可切除多余的疝囊外皮肤等组织, 一次完成腹壁成形重建术. 切口疝不同于原发腹壁疝, 其修补手术常由原手术医师完成, 病例相对比较分散. 另外, 腹腔镜外科技术的熟练掌握尚不够普及, 学习曲线相对较长. 腹腔内使用的进口复合补片等材料价格成本较高等, 也是影响普遍开展应用的原因. 因此, 需要加强多中心合作研究, 随机分配、对照试验、积累病例、增加随访时间、观察疗效.
背景资料 腹壁切口疝是腹部手术后的常见并发症, 传统的开放式修补手术是主要治疗方法, 然而, 近年来腹腔镜切口疝修补术逐渐受到人们的关注, 近期发表的一些关于腹腔镜修补术的研究报告, 已经证明其住院时间短、并发症下降而且复发率低, 取得了一定的临床经验.
应用要点 近年来随着人工修补材料的不断研发更新, 使腹腔内植入人工补片成为可能, 此法不需要在腹壁组织间置入补片, 操作相对简单, 术后组织积液、感染减少, 患者恢复较快, 而且不需要腹膜前的广泛游离, 避免了腹膜缺血坏死后大孔隙网片暴露接触肠管引起的并发症.
同行评价 本文具有科学性, 可读性, 是一篇优秀的述评.
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编辑 程剑侠 电编 郭海丽
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