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梦想走向现实——积极降低胆固醇 有效防治心血管疾病
http://www.100md.com 2007年10月25日 《中国医学论坛报》 2007年第40期
     百余年来,随着医学界对动脉粥样硬化性疾病的认识不断深入,抗动脉粥样硬化的手段也随之增加。延缓动脉粥样硬化进程,减少心脑血管事件,已成为每一位临床医生的梦想。他汀类药物的出现带给人们更多期待。正如《美国心脏病学杂志》主编Roberts教授所评价的那样:“他汀是一类神奇的药物,其对动脉粥样硬化性疾病的疗效如同青霉素治疗感染性疾病。”

    证据指导实践——积极降低胆固醇,临床获益更早、更多

    无论动物实验、流行病学调查,还是高胆固醇血症相关基因研究或大规模临床试验结果,均显示胆固醇升高是冠心病的重要危险因素,因此他汀在冠心病患者中的应用也积累了十分丰富的循证证据。

    PROVE IT-TIMI 22研究尤其值得关注。2004年该研究在《新英格兰医学杂志》上一发表,即在冠心病防治领域引起了轰动。国际著名心血管病专家、美国克利夫兰医学中心Eric Topol教授以《强化他汀治疗——心血管疾病预防的潮流变化》为题发表述评,高度评价PROVE IT研究结果是带给人们的一个“重大惊喜”。
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    PROVE IT研究是一项为期24个月的研究,目的是在急性冠脉综合征(ACS)患者中比较两种他汀类药物不同强度降脂治疗方案对预防心血管事件发生的影响。该项研究共纳入澳洲、欧洲及北美洲8个国家349个临床中心的4162例ACS患者,随机接受普伐他汀40 mg/d标准治疗和阿托伐他汀80 mg/d强化治疗。结果显示,阿托伐他汀组LDL-C水平显著降低49%,降至62 mg/dl(P<0.0001);与普伐他汀相比,阿托伐他汀强化降脂使全因死亡和主要心血管事件的相对风险显著下降16%(P=0.005),总死亡率降低更为显著(28%)。

    PROVE IT结果公布后,美国心脏学会(AHA)迅速做出反应,其发言人、美国科罗拉多大学Robert H Eckel博士称,“这是第一项比较两种他汀类药物预防心血管事件疗效的研究。LDL-C降幅较大的治疗组疗效更显著,将LDL-C水平降至建议治疗目标(100 mg/dl)以下,是降低远期心源性死亡风险的重要途径。”

    该研究的结果深刻影响了NCEP ATPⅢ、AHA/ACC、AHA/ASA和ADA指南以及中国血脂异常防治指南等多项指南的制订或修改。2007年8月正式发表的《ACC/AHA 不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南》指出,对不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者,无论其基线LDL-C水平如何,出院前均推荐开始他汀治疗,同时推荐LDL-C的治疗目标值为<100 mg/dl,可选<70 mg/dl。该指南专门提及,PROVE-IT研究是做出这些新推荐的重要证据。
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    在刚刚闭幕的第十八届长城会上,我国知名血脂学专家、中南大学湘雅二医院赵水平教授也对PROVE IT研究的临床意义给予了充分肯定:纵观他汀治疗ACS的大型临床研究,惟有PROVE IT研究中阿托伐他汀80 mg强化治疗将LDL-C平均水平降至62 mg/dl,由此带来主要终点事件发生率显著降低16%的临床获益。

    当有人质疑该研究中强化治疗给患者带来的获益幅度不足够大时,赵水平教授指出,PROVE IT研究两组患者都已经接受了包括抗血小板治疗、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂等比较充分的药物治疗,在此基础上,阿托伐他汀80 mg强化治疗与常规的降脂治疗比仍然有显著临床获益,而且这种获益是在短短2年时间内获得的,现在我们还能想到哪种治疗方法较之更为有效吗?

    透过PROVE IT研究,医学界再次认识到他汀是治疗动脉粥样硬化性疾病的基础用药,积极降低胆固醇才能有效防治心血管疾病。鉴于此,Topol教授在对PROVE IT研究的述评中指出,“在动脉粥样硬化性疾病的防治方面,他汀类药物降低主要不良事件,如死亡、心肌梗死和卒中的疗效,已超越所有其他药物”。
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    PROVE IT研究中另外一个值得关注的发现是,阿托伐他汀强化治疗组的有益作用出现非常迅速,主要终点事件在Kaplan-Meier曲线上的分离早在30天时就出现了,并在4个月时呈现显著差异(P=0.03),持续存在于随访的2年中。基于此,PROVE IT的主要研究者、哈佛大学Christopher Cannon教授指出:“对于有肇事病变部位和多发不稳定斑块的ACS患者,早期积极地强化降脂治疗更有益”。

    此外,赵水平教授在本届长城会上还提到,积极降低胆固醇不仅对ACS患者非常必要,对稳定性冠心病患者也大有裨益。TNT研究及近来陆续发表的亚组分析均显示,阿托伐他汀80 mg强化治疗与阿托伐他汀10 mg相比,不仅能为稳定性冠心病患者提供心血管保护,还能为其提供全面的脑血管和肾脏保护。同时,在老年和合并糖尿病或代谢综合征的冠心病患者中,这种获益依然存在,并再次印证了阿托伐他汀80 mg的安全性。

    基于上述研究结果,2007年3月美国食品与药品管理局(FDA)批准了阿托伐他汀对于冠心病患者的5种新适应证,包括:降低非致死性心肌梗死风险、降低致死性和非致死性卒中风险、降低进行某些类型心脏手术风险、降低因心力衰竭而住院风险、降低发生胸痛风险。其中,阿托伐他汀成为惟一一种被FDA批准可用于降低因心力衰竭而住院患者风险的降胆固醇药物。

    他汀在冠心病防治领域的应用已经从梦想走向现实。无论是大型临床研究,还是临床应用实践都显示,积极降低胆固醇能给冠心病患者带来更多、更早的获益。但同时也引发我们思考——积极降低胆固醇能否使更多患者临床获益。值得欣喜的是,在SPARCL研究中首次证实阿托伐他汀80 mg强化降脂可有效预防已发卒中患者卒中再发,并能显著降低心血管事件风险。而对于久未攻克的心力衰竭,近年来也有研究显示他汀为心衰患者带来了一些希望,但其在该领域的广泛应用还有待更大规模随机对照研究来证实。, 百拇医药