万丈高楼平地起——戴裕光教授给博士弟子讲的临床入门第一课
全军中医药大比武圆满结束了，戴裕光教授以其深厚的临床功底获得了全军“国医名师”的光荣称号。戴老是全军中医师承制博士导师、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，精于中医内科临床常见病、疑难重症的诊治，尤其以中医肝胆、脾胃、妇科等疑难病为擅长。戴老一直将提高临床疗效作为自己的目标，孜孜以求，从不放松。由此我记起了戴老给我们上的中医临床入门第一课。尽管戴老已年值古稀、桃李满天下，可他讲的仍然是如何从基础的一点一滴抓中医的临床技能。j5uj, http://www.100md.com
中医思维最重要，是临床入门之关键j5uj, http://www.100md.com
中医的理论核心是阴阳五行。阴阳五行理论是一种思维模式。在这个思维模式中，既有阴阳、寒热、虚实、表里等比较抽象的“形而上”的部分，也有五方、五色、五味等可以看得见、摸得着的“形而下”的部分。而且中医的脏腑经络、津液气血等概念也具有这种有形与无形、器质与功能共存的现象，与现代西方医学有很大的不同。所以，中医临床在“察色按脉、先别阴阳”之时，首先要有的是这样一种讲究意境的临床思维，只有用这样一种思维，才能充分理解天人相一、整体观念的含义。j5uj, http://www.100md.com
从一方一药一法起步j5uj, http://www.100md.com
在将中医理论应用于临床的初期，要有“从一方一药一法起步”的思想准备。万丈高楼平地起，尽管大量的中医理论都已经经过长期实践的检验，但真正应用却不能想当然。比如桂枝汤，这是中医入门学习的基础方剂，仅有五味药组成。近年的临床中却发现桂枝和白芍二者不能等量用，如果按此比例来用，患者很容易出现燥化现象，当调整为桂芍比例为3:5或2:5时，就较为正常。究其原因，可能是现代环境气候的改变使得人的体质发生了一些改变或者是人工种植的芍药药性已不如桂枝恒定。再比如水肿的治疗，理论上讲，不外肺脾肾三藏，肺主通调水道，脾主运化水湿，肾主温煦气化。可对于一个长期卧床、气血运行不利的水肿患者来说，就必须在宣肺健脾温肾的基础上重视益气活血，加用黄芪、川芎、当归、益母草、泽兰、红花等药，否则水肿很难彻底解决。j5uj, http://www.100md.com
看病结合天气，理解天人合一j5uj, http://www.100md.com
中医很重要的一个理念是“天人合一”。《素问·生气通天论》明确指出“天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五藏、十二节，皆通乎天气”。人的生理、病理变化与自然界季节、气候有密切的关系。特别是肺在这方面的表现尤为突出。《素问·阴阳应象大论》指出“天气通于肺”。在五藏之中，肺的功能是主皮毛主气司呼吸，天地自然之气首先通过口鼻呼吸之气以及体表的感受与肺相通，自然气候的变化首先影响的是肺的功能。临床常见的表证，大多是肺表的问题，对于表证的治疗，就不能不考虑天气因素。了解天气，有一个简单的方法，就是看节气，因为节气是对一年之中气候变化的总结。根据这些原理，临床治疗外感表证的时候就有规律可循。一般说来，立冬以后春分之前，可用荆防败毒散，主导思想要辛温疏表。春分以后，夏至以前，用银翘散，夏至以后要用藿香、佩兰、香薷饮等，这是“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”告诉我们的。此时如见腹泻，多半是中焦虚寒，可用理中丸，因为暑期易乘凉饮冷而感寒，感寒后的表证也可用荆防败毒散。立秋到秋分之间用桑菊饮、清燥救肺汤来清肺、润燥，用药以凉润为主，因为此时夹在夏秋之间，天气既温也燥。秋分以后至初冬则不然，此时用药要改为温润，因为此时天气兼有秋燥和冬寒，是以凉燥为特点的，可以用荆防败毒散加适量的润肺之品。
因人制宜，重视体质秉赋!gg0, 百拇医药
体质秉赋是对于一个人的身体素质情况的概括，人有男女老幼、胖瘦高低的不同，疾病的发生发展与这种体质的差异有密切的关系。小儿要重视饮食和大便情况，老人要重视小便情况，育龄妇女要重视月经，肥胖之人要看是否痰湿为患，瘦弱之人要看是否阴虚火旺。这些是临床上与体质有关的基本要点。体质因素在临床上的意义还在于影响着感邪以后的转化方向。有些患者临床症状易表现为功能亢进性，反应剧烈；有的人就表现为虚性的，生理功能低下，临床症状不剧烈。此时就用到了“因人制宜、同病异治”的法则。一般来说，虚性体质的人感邪后容易寒化，用温补较多，实性体质的人感邪后易热化，多用泻法。而且40岁以后的人，因为“阴气自半”而进入体质衰退期，大多也从寒化，治疗应从虚证着手。!gg0, 百拇医药
主证兼证两手抓，两手都要硬!gg0, 百拇医药
辨证论治要抓主要矛盾、抓主证，但一些重要的兼证也不能忽视。人体的复杂性决定了疾病的发生发展是多因素的复杂问题，在诸多的因素中，首先要找出支配疾病发生发展的主导因素，这个主导因素是产生主证的根源，在治疗中始终以这个因素为主要解决对象。同时，在主导因素以外，还有许多影响因子颇高的非主导因素，这些因素导致了兼证的产生。比如咳嗽，其根本原因是“肺气逆”，所以，在治疗时就要时刻围绕产生肺气逆的原因而确定主导的治疗方案，风寒犯肺可辛温散寒，风热犯肺可辛凉疏表。如果在咳嗽的同时还有咳痰、咳血等兼证，就必须重视它们，而在治疗咳嗽的同时要配合化痰、止血等药，否则即使咳嗽得到解决，痰、血这些兼证也可加剧而转变为另一种主证，从而使疾病变得更加严重而复杂。!gg0, 百拇医药
善于从现代研究中汲取精华，为我所用!gg0, 百拇医药
中医临床用中药必须坚持中医药理论，但这并不是说对于现代的一些药理研究就不能为我所用，相反，在运用中医药理论的前提下，结合一些已经得到确认的中药的现代药理研究成果，也可以帮助我们提高临床疗效。比如，现代药理研究已证实茯苓、猪苓、泽泻、葫芦这些利水药都含有大量的钾离子，在用它们作为汤剂利尿的时候就可以不另行补钾，但如果把它们进行成分提取而成为单体，则不含有钾离子，此时就必须注意钾离子的补充。!gg0, 百拇医药
面对博大精深的中医药宝库，戴老经常这样鼓励我们：“入门既不难，深造也是办得到的，只要有心，只要善于学习罢了”。(贾煜 解放军总医院 06级博士生)
中医思维最重要，是临床入门之关键j5uj, http://www.100md.com
中医的理论核心是阴阳五行。阴阳五行理论是一种思维模式。在这个思维模式中，既有阴阳、寒热、虚实、表里等比较抽象的“形而上”的部分，也有五方、五色、五味等可以看得见、摸得着的“形而下”的部分。而且中医的脏腑经络、津液气血等概念也具有这种有形与无形、器质与功能共存的现象，与现代西方医学有很大的不同。所以，中医临床在“察色按脉、先别阴阳”之时，首先要有的是这样一种讲究意境的临床思维，只有用这样一种思维，才能充分理解天人相一、整体观念的含义。j5uj, http://www.100md.com
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在将中医理论应用于临床的初期，要有“从一方一药一法起步”的思想准备。万丈高楼平地起，尽管大量的中医理论都已经经过长期实践的检验，但真正应用却不能想当然。比如桂枝汤，这是中医入门学习的基础方剂，仅有五味药组成。近年的临床中却发现桂枝和白芍二者不能等量用，如果按此比例来用，患者很容易出现燥化现象，当调整为桂芍比例为3:5或2:5时，就较为正常。究其原因，可能是现代环境气候的改变使得人的体质发生了一些改变或者是人工种植的芍药药性已不如桂枝恒定。再比如水肿的治疗，理论上讲，不外肺脾肾三藏，肺主通调水道，脾主运化水湿，肾主温煦气化。可对于一个长期卧床、气血运行不利的水肿患者来说，就必须在宣肺健脾温肾的基础上重视益气活血，加用黄芪、川芎、当归、益母草、泽兰、红花等药，否则水肿很难彻底解决。j5uj, http://www.100md.com
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中医很重要的一个理念是“天人合一”。《素问·生气通天论》明确指出“天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五藏、十二节，皆通乎天气”。人的生理、病理变化与自然界季节、气候有密切的关系。特别是肺在这方面的表现尤为突出。《素问·阴阳应象大论》指出“天气通于肺”。在五藏之中，肺的功能是主皮毛主气司呼吸，天地自然之气首先通过口鼻呼吸之气以及体表的感受与肺相通，自然气候的变化首先影响的是肺的功能。临床常见的表证，大多是肺表的问题，对于表证的治疗，就不能不考虑天气因素。了解天气，有一个简单的方法，就是看节气，因为节气是对一年之中气候变化的总结。根据这些原理，临床治疗外感表证的时候就有规律可循。一般说来，立冬以后春分之前，可用荆防败毒散，主导思想要辛温疏表。春分以后，夏至以前，用银翘散，夏至以后要用藿香、佩兰、香薷饮等，这是“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”告诉我们的。此时如见腹泻，多半是中焦虚寒，可用理中丸，因为暑期易乘凉饮冷而感寒，感寒后的表证也可用荆防败毒散。立秋到秋分之间用桑菊饮、清燥救肺汤来清肺、润燥，用药以凉润为主，因为此时夹在夏秋之间，天气既温也燥。秋分以后至初冬则不然，此时用药要改为温润，因为此时天气兼有秋燥和冬寒，是以凉燥为特点的，可以用荆防败毒散加适量的润肺之品。
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中医临床用中药必须坚持中医药理论，但这并不是说对于现代的一些药理研究就不能为我所用，相反，在运用中医药理论的前提下，结合一些已经得到确认的中药的现代药理研究成果，也可以帮助我们提高临床疗效。比如，现代药理研究已证实茯苓、猪苓、泽泻、葫芦这些利水药都含有大量的钾离子，在用它们作为汤剂利尿的时候就可以不另行补钾，但如果把它们进行成分提取而成为单体，则不含有钾离子，此时就必须注意钾离子的补充。!gg0, 百拇医药
面对博大精深的中医药宝库，戴老经常这样鼓励我们：“入门既不难，深造也是办得到的，只要有心，只要善于学习罢了”。(贾煜 解放军总医院 06级博士生)