规范甲状腺肿瘤的手术治疗是当务之急
由于甲状腺位置表浅，很多外科医师误认为甲状腺手术较为简单，所以在基层医院普遍都能开展甲状腺肿瘤的手术治疗。目前，对单纯甲状腺肿块，术前难以确定肿瘤的性质，如果术中不能开展冰冻切片，或能开展冰冻切片，但技术受到一定的限制，往往采用较为保守的或不规范的手术方法，术后病理诊断为甲状腺癌时，常常需要进一步手术，从而给患者带来不必要的痛苦和经济损失，且增加并发症发生的机会。缺乏头颈外科训练的外科医师由于不熟悉颈部解剖，缺乏外科技术，即使能做甲状腺腺叶切除，也往往会导致转移淋巴结的残留和喉返神经的损伤。
事实上，甲状腺肿瘤手术并不是一般外科医师认为的那么简单，必须经过头颈外科的正规训练，才能胜任甲状腺肿瘤的外科治疗。规范甲状腺肿瘤的手术治疗是目前的当务之急。
▲甲状腺癌有生物学性状多样性
甲状腺肿瘤的发病率较高，50岁以上的人群中，发病率可达50%，但恶性肿瘤仅占5%。甲状腺癌约占头颈部恶性肿瘤的5.1%，且呈增长趋势，其中90%以上为分化型甲状腺癌。
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甲状腺癌有多样的生物学性状，如分化型的乳头状癌，在青少年患者中病程长，预后好，几乎不影响正常寿命；而未分化癌则是预后最差的癌，发展迅速，平均生存期为3～6个月。
近年来，通过对甲状腺乳头状癌的回顾性分析，大多数学者同意将甲状腺乳头状癌患者分为两组：低危组和高危组。低危组患者手术后10年的死亡率仅为1%或2%，而高危组的患者预后较差，手术后10年死亡率为50%～75%。
▲超声诊断准确率最高
甲状腺肿瘤临床触诊的确诊率约为70%～80%，B超(B超加CT扫描)的确诊率可达90%～95%，尤其在判断颈部淋巴结方面，B超有不可替代的作用，I131核素扫描，仅反映甲状腺肿块的吸碘功能，目前对鉴别肿瘤的良恶性帮助不大。其他影像检查，如CT和MR，对甲状腺肿瘤的定性诊断不如超声，但对原发灶或转移灶较大时，CT和MR较超声可全面地显示肿瘤与周围组织器官的解剖关系。
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▲手术是主要治疗措施
分化型甲状腺癌发展至一定程度可以侵犯带状肌、喉返神经、颈段气管、颈段食管、颈内静脉和颈总动脉等。侵犯不同的组织器官，可出现不同症状，约占甲状腺癌的1%～10%，一般可以切除受侵的组织器官，如果能完整切除，可达到较高的治愈率。手术原则是尽可能保留组织器官的功能，可采用削除法切除肿瘤，达到肉眼切除干净；并不需要过激的治疗，必须有足够的安全界，必要时可以辅以电烧灼、术后外照射或I131治疗。但不要将这些患者不经过外科处理，而过度相信放射治疗的效果。
甲状腺未分化癌是一类疾病的统称，除典型的大细胞性、小细胞性癌以外，鳞癌、间变的乳头状、滤泡状、髓样癌也可归入此类。甲状腺未分化癌的治疗仍令人失望，虽然放疗、化疗有一定的敏感性，仍不能改善预后。只有少数局限于腺体内的早期癌，辅以术后放、化疗，可以获得生存。因此，对甲状腺未分化癌，手术不是主要的治疗措施，而是为了明确诊断、解决呼吸困难，确诊后应给予放射治疗。
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▲避免部分切除和全甲状腺切除
当肿瘤局限于一侧腺叶，对分化型甲状腺癌和甲状腺髓样癌(无论肿瘤大小及是否有外侵)和局限于腺体内的未分化癌均可考虑一侧腺叶加峡部切除，同时行气管食管沟淋巴结清扫、解剖同侧喉返神经，避免盲目损伤，不主张全甲状腺切除或一侧腺叶加对侧次全切除。若肿瘤侵及周围肌肉或软骨膜，可一并切除。
国外部分学者认为甲状腺癌有多中心病灶，因此主张行全甲状腺切除，术后应用核素治疗，以消灭潜在微小病灶；再者避免原发灶复发后二次手术，导致并发症的增加，从而达到一劳永逸的目的。文献报道分化型甲状腺癌的多中心病灶为30%左右；一侧腺叶切除后对侧复发几率为5%～15%。根据我们的经验，一侧腺叶切除后对侧复发不足6%。若行甲状腺全切除，术后并发症明显增加(尤其甲状旁腺功能低下)，相比之下，增加了患者的痛苦；另外，甲状腺的功能比较复杂，并不是甲状腺片可以完全替代甲状腺的功能，甲状腺全切后可以影响儿童及青少年的发育。因此，只有肿瘤累及双侧腺叶，且患者为高危人群，尤其是未分化癌，或甲状腺癌出现远处转移，需行全身核素治疗时，才可考虑全甲状腺切除。
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▲不主张进行预防性颈部淋巴结清扫
甲状腺癌易于发生颈部淋巴结转移，颈淋巴结清扫是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的有效手段。有些外科医师采用剜除肿大淋巴结的方式是不规范的。颈淋巴结清扫的适应证包括：临床检查能触及肿大之淋巴结者；临床检查为阴性，而CT、超声发现有颈淋巴结肿大者。以上两种情况均需细胞学或病理证实。由于区域淋巴结转移对预后无重要意义，且预防性颈清扫和治疗性颈清扫比较，10年、15年生存率无明显差别。因此，我们不主张对甲状腺癌患者行预防性颈部淋巴结清扫。
既往对甲状腺癌颈淋巴结转移一律行根治性颈清扫，由于甲状腺癌患者，多数为年轻女性，若行根治性颈清扫，可能会影响美观，给生活和工作造成不利因素，降低患者生活质量；另外，分化好的甲状腺癌发展缓慢，不易穿破淋巴结被膜，不易侵犯邻近的重要结构。因此，目前主张行功能性清扫，主要保留胸锁乳突肌，颈内静脉和副神经。保留胸锁乳突肌可以保护颈部大血管及术后颈部外形美观；保留颈内静脉可以避免术后颅内高压的并发症和减轻面部水肿；保留副神经可以避免出现垂肩、肩疼、肩部肌肉萎缩和上肢活动受限。当转移之淋巴结较大较晚时，且有向周围组织侵犯，应行根治性颈清扫。如两侧颈淋巴结清扫同时进行，务必保留一侧颈内静脉，以减少颅内压增高的危险。
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对临床检查颈部淋巴结阳性的患者，应行全颈清扫(II～V区)，对单纯VI区淋巴结转移的患者，是否行颈清扫，尚无定论。
▲对上纵隔淋巴结转移患者不应推向放射治疗
文献报道甲状腺癌上纵隔淋巴结转移发生率为6%～12%，转移机制可归纳为3种：沿喉返神经从颈部气管前或气管旁淋巴结或淋巴循环向下转移至上纵隔淋巴结；双颈主要淋巴结的转移，导致淋巴循环的改变，肿瘤以逆行方式转移至上纵隔淋巴结；上纵隔淋巴结转移作为甲状腺癌肺脏转移的结果发生。
因上纵隔淋巴结与下纵隔无交通，因此，对上纵隔淋巴结转移的甲状腺癌患者上纵隔淋巴结清扫仍然是主要的治疗手段。一些外科医师由于缺乏对该类疾病的认识或技术上的限制，往往将这类患者推向放射治疗，这样不仅不能提高患者的生存率，反而降低了患者的生活质量。我们资料表明当上纵隔转移淋巴结较小，不超过两厘米，且无被膜外侵犯，位于主动脉弓以上，均可考虑经颈上纵隔淋巴清扫；当上纵隔转移淋巴结超过两厘米，或伴有被膜外侵犯，但均位于主动脉弓上，可考虑部分胸骨劈开行上纵隔淋巴清扫；当上纵隔转移淋巴结位于主动脉弓下，无论转移的淋巴结大小如何、是否有被膜外侵犯，应行全胸骨劈开上纵隔淋巴清扫。其总的5年和10年累积生存率分别为64.56%和63.09%。
(作者为中国医学科学院肿瘤医院头颈外科主任 唐平章), 百拇医药
事实上，甲状腺肿瘤手术并不是一般外科医师认为的那么简单，必须经过头颈外科的正规训练，才能胜任甲状腺肿瘤的外科治疗。规范甲状腺肿瘤的手术治疗是目前的当务之急。
▲甲状腺癌有生物学性状多样性
甲状腺肿瘤的发病率较高，50岁以上的人群中，发病率可达50%，但恶性肿瘤仅占5%。甲状腺癌约占头颈部恶性肿瘤的5.1%，且呈增长趋势，其中90%以上为分化型甲状腺癌。
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甲状腺癌有多样的生物学性状，如分化型的乳头状癌，在青少年患者中病程长，预后好，几乎不影响正常寿命；而未分化癌则是预后最差的癌，发展迅速，平均生存期为3～6个月。
近年来，通过对甲状腺乳头状癌的回顾性分析，大多数学者同意将甲状腺乳头状癌患者分为两组：低危组和高危组。低危组患者手术后10年的死亡率仅为1%或2%，而高危组的患者预后较差，手术后10年死亡率为50%～75%。
▲超声诊断准确率最高
甲状腺肿瘤临床触诊的确诊率约为70%～80%，B超(B超加CT扫描)的确诊率可达90%～95%，尤其在判断颈部淋巴结方面，B超有不可替代的作用，I131核素扫描，仅反映甲状腺肿块的吸碘功能，目前对鉴别肿瘤的良恶性帮助不大。其他影像检查，如CT和MR，对甲状腺肿瘤的定性诊断不如超声，但对原发灶或转移灶较大时，CT和MR较超声可全面地显示肿瘤与周围组织器官的解剖关系。
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▲手术是主要治疗措施
分化型甲状腺癌发展至一定程度可以侵犯带状肌、喉返神经、颈段气管、颈段食管、颈内静脉和颈总动脉等。侵犯不同的组织器官，可出现不同症状，约占甲状腺癌的1%～10%，一般可以切除受侵的组织器官，如果能完整切除，可达到较高的治愈率。手术原则是尽可能保留组织器官的功能，可采用削除法切除肿瘤，达到肉眼切除干净；并不需要过激的治疗，必须有足够的安全界，必要时可以辅以电烧灼、术后外照射或I131治疗。但不要将这些患者不经过外科处理，而过度相信放射治疗的效果。
甲状腺未分化癌是一类疾病的统称，除典型的大细胞性、小细胞性癌以外，鳞癌、间变的乳头状、滤泡状、髓样癌也可归入此类。甲状腺未分化癌的治疗仍令人失望，虽然放疗、化疗有一定的敏感性，仍不能改善预后。只有少数局限于腺体内的早期癌，辅以术后放、化疗，可以获得生存。因此，对甲状腺未分化癌，手术不是主要的治疗措施，而是为了明确诊断、解决呼吸困难，确诊后应给予放射治疗。
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▲避免部分切除和全甲状腺切除
当肿瘤局限于一侧腺叶，对分化型甲状腺癌和甲状腺髓样癌(无论肿瘤大小及是否有外侵)和局限于腺体内的未分化癌均可考虑一侧腺叶加峡部切除，同时行气管食管沟淋巴结清扫、解剖同侧喉返神经，避免盲目损伤，不主张全甲状腺切除或一侧腺叶加对侧次全切除。若肿瘤侵及周围肌肉或软骨膜，可一并切除。
国外部分学者认为甲状腺癌有多中心病灶，因此主张行全甲状腺切除，术后应用核素治疗，以消灭潜在微小病灶；再者避免原发灶复发后二次手术，导致并发症的增加，从而达到一劳永逸的目的。文献报道分化型甲状腺癌的多中心病灶为30%左右；一侧腺叶切除后对侧复发几率为5%～15%。根据我们的经验，一侧腺叶切除后对侧复发不足6%。若行甲状腺全切除，术后并发症明显增加(尤其甲状旁腺功能低下)，相比之下，增加了患者的痛苦；另外，甲状腺的功能比较复杂，并不是甲状腺片可以完全替代甲状腺的功能，甲状腺全切后可以影响儿童及青少年的发育。因此，只有肿瘤累及双侧腺叶，且患者为高危人群，尤其是未分化癌，或甲状腺癌出现远处转移，需行全身核素治疗时，才可考虑全甲状腺切除。
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▲不主张进行预防性颈部淋巴结清扫
甲状腺癌易于发生颈部淋巴结转移，颈淋巴结清扫是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的有效手段。有些外科医师采用剜除肿大淋巴结的方式是不规范的。颈淋巴结清扫的适应证包括：临床检查能触及肿大之淋巴结者；临床检查为阴性，而CT、超声发现有颈淋巴结肿大者。以上两种情况均需细胞学或病理证实。由于区域淋巴结转移对预后无重要意义，且预防性颈清扫和治疗性颈清扫比较，10年、15年生存率无明显差别。因此，我们不主张对甲状腺癌患者行预防性颈部淋巴结清扫。
既往对甲状腺癌颈淋巴结转移一律行根治性颈清扫，由于甲状腺癌患者，多数为年轻女性，若行根治性颈清扫，可能会影响美观，给生活和工作造成不利因素，降低患者生活质量；另外，分化好的甲状腺癌发展缓慢，不易穿破淋巴结被膜，不易侵犯邻近的重要结构。因此，目前主张行功能性清扫，主要保留胸锁乳突肌，颈内静脉和副神经。保留胸锁乳突肌可以保护颈部大血管及术后颈部外形美观；保留颈内静脉可以避免术后颅内高压的并发症和减轻面部水肿；保留副神经可以避免出现垂肩、肩疼、肩部肌肉萎缩和上肢活动受限。当转移之淋巴结较大较晚时，且有向周围组织侵犯，应行根治性颈清扫。如两侧颈淋巴结清扫同时进行，务必保留一侧颈内静脉，以减少颅内压增高的危险。
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对临床检查颈部淋巴结阳性的患者，应行全颈清扫(II～V区)，对单纯VI区淋巴结转移的患者，是否行颈清扫，尚无定论。
▲对上纵隔淋巴结转移患者不应推向放射治疗
文献报道甲状腺癌上纵隔淋巴结转移发生率为6%～12%，转移机制可归纳为3种：沿喉返神经从颈部气管前或气管旁淋巴结或淋巴循环向下转移至上纵隔淋巴结；双颈主要淋巴结的转移，导致淋巴循环的改变，肿瘤以逆行方式转移至上纵隔淋巴结；上纵隔淋巴结转移作为甲状腺癌肺脏转移的结果发生。
因上纵隔淋巴结与下纵隔无交通，因此，对上纵隔淋巴结转移的甲状腺癌患者上纵隔淋巴结清扫仍然是主要的治疗手段。一些外科医师由于缺乏对该类疾病的认识或技术上的限制，往往将这类患者推向放射治疗，这样不仅不能提高患者的生存率，反而降低了患者的生活质量。我们资料表明当上纵隔转移淋巴结较小，不超过两厘米，且无被膜外侵犯，位于主动脉弓以上，均可考虑经颈上纵隔淋巴清扫；当上纵隔转移淋巴结超过两厘米，或伴有被膜外侵犯，但均位于主动脉弓上，可考虑部分胸骨劈开行上纵隔淋巴清扫；当上纵隔转移淋巴结位于主动脉弓下，无论转移的淋巴结大小如何、是否有被膜外侵犯，应行全胸骨劈开上纵隔淋巴清扫。其总的5年和10年累积生存率分别为64.56%和63.09%。
(作者为中国医学科学院肿瘤医院头颈外科主任 唐平章), 百拇医药