全面预防血栓栓塞性疾病
编者按 9月29日,“全面预防血栓栓塞性疾病论坛”在云南丽江召开,大会特邀高润霖教授担任主席,陈纪言、王拥军、何奔、孙艺红教授应邀出席了会议,并做了精彩演讲。现将会议主要内容辑录如下,供读者参考。
NSTE-ACS患者的抗凝治疗——2007年ESC NSTE-ACS治疗指南的更新
广东省人民医院 陈纪言
今年6月,欧洲心脏病学会(ESC)制定了新的非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)诊断和治疗指南。新版指南对2002年指南进行了修订,增添了许多最新临床研究结果和最新的治疗药物,并提出一种综合、可行的治疗策略。在抗凝治疗方面,新指南做出以下更新:
1.与UFH相比,LMWH疗效较好,安全性相当。Califf等对6项比较普通肝素(UFH)和低分子量肝素(LMWH)治疗NSTE-ACS的研究进行系统回顾得出,LMWH组30天时死亡和心肌梗死(MI)复合终点发生率低于UFH组(10.1% 对 11.0%),但7天时输血或出血发生率两组无差异。
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2.新增2种新的抗凝药物——磺达肝癸钠和bivalirudin(比伐卢定)。指南提出,OASIS 5研究证实,磺达肝癸钠的疗效不劣于LMWH依诺肝素,并可使出血发生率降低50%。
3.PCI围手术期的抗凝治疗。SYNERGY研究证实,PCI围手术期应用LMWH,疗效和安全性不逊于UFH。ACUITY研究证实,围手术期应用Bivalirudin,疗效优于UFH/LMWH +血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 抑制剂。
新版指南的独特之处还在于,其中涵盖了一些对特殊人群,如老年人、女性、慢性肾衰患者、糖尿病患者或贫血患者的处理原则。例如,对于肾功能不全患者,指南引用了GRACE研究结果,即与UFH治疗者相比,接受LMWH治疗的NSTE-ACS伴肾功能不全患者,出血并发症发生率较低,患者转归也较好。
总之,新版ESC STE-ACS治疗指南对临床医生具有重要的参考价值。
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从FISS研究看抗凝治疗对缺血性卒中的临床价值
首都医科大学附属北京天坛医院 王拥军
在对缺血性卒中进行抗凝治疗过程中,要平衡出血和凝血的风险-效益。虽然综合分析显示,急性缺血性卒中患者使用LMWH抗凝治疗,深静脉血栓(DVT)发生率降低,但出血危险增高。2003年ASA指南也建议:对于急性缺血性卒中患者不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发(A)。但FISS研究却提示:亚裔急性缺血性卒中患者可以从LMWH抗凝治疗中获益。
FISS研究:那屈肝素(速碧林)减少亚裔急性缺血性卒中患者的死亡和致残
该研究在4家香港医院开展,共纳入308例发病48小时内的缺血性卒中患者,分别给予那屈肝素小剂量(0.4 ml qd)或大剂量(0.4 ml bid)或安慰剂治疗10天。结果显示,6个月时,那屈肝素大剂量组患者功能改善最明显,生活能够自理的患者比例最高(图1)。表明治疗急性缺血性卒中患者,那屈肝素0.4 ml每日2次安全有效。每治疗5例患者就可避免1例死亡或生活依赖。
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抗凝治疗对缺血性卒中患者的临床益处
1.预防和治疗心源性卒中。缺血性卒中20%由心源性栓塞引起,房颤(AF)、瓣膜病、心室血栓、急性MI以及扩张型心肌病等均为心源性栓塞的危险因素。有研究证实,AF使卒中危险增高500%。心源性栓塞抗凝治疗建议明确指出:AF患者需要抗凝治疗。BAATAF、SPINAF及EAFE等多项研究均证实,口服华法林抗凝治疗可降低AF患者卒中危险。
2.预防卒中相关DVT。研究表明,LMWH可以有效预防卒中相关DVT。对11项随机对照试验进行荟萃分析证实,与UFH相比,LMWH显著降低患者死亡率(OR为0.71,P = 0.02)。对主要出血并发症的分析也支持LMWH优于UFH(P = 0.047)。在预防血栓复发方面,LMWH似乎与UFH同样有效。
因此,2003年ASA指南提出:对于不能活动的缺血性卒中患者,建议皮下注射抗凝剂(A),间断弹力袜(A)。
, http://www.100md.com
内科患者静脉血栓栓塞的预防和治疗
上海仁济医院 何奔
内科患者是 VTE高危人群
静脉血栓栓塞(VTE)包括DVT和PE。VTE 在内科患者中很常见,因此,内科患者VTE风险不容忽视。有研究显示,所有院内死亡10% 由PE引起,PE 致死者中75%为内科患者,17%的重症患者在住院期间发生DVT,75%的内科重症患者有≥2 种VTE危险因素。
抗凝可有效预防VTE,LMWH较UFH更安全
使用抗凝药物是预防VTE的一种有效手段。现有抗凝药物包括UFH、LMWH(如速碧林)、华法林和磺达肝癸钠。研究证实,使用肝素预防性治疗,可使内科患者获益,且LMWH较UFH更安全。
Mismetti P 等荟萃分析7项研究后得出,与对照组相比,使用肝素(UFH或LMWH)进行预防性治疗的患者DVT和PE危险显著降低(RR分别为0.44和0.48,P均<0.001),但不增加死亡和大出血危险。对9项比较UFH和LMWH的随机对照研究荟萃分析进一步得出,LMWH较UFH更安全。虽然LMWH组DVT和PE发生率与UFH组相比无显著差异,但LMWH组出血发生率显著低于UFH组(RR = 0.48,P=0.049)(图1)。
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总之,VTE是内科常见疾病,预防性应用抗凝剂对降低VTE发生率很有意义,但目前应用还不是很广泛。对于无禁忌证的高危患者应积极采取措施(如使用LMWH)预防VTE。
因此,ACCP指南以1A 级证据提出:对于合并VTE危险因素的内科患者(MI、缺血性脑卒中、癌症、长期卧床、心衰或严重肺疾病)应预防性应用LMWH。
LMWH在ACS抗栓中的循证证据和应用
北京大学人民医院 孙艺红
上世纪80年代LMWH的出现为血栓栓塞性疾病治疗带来了新希望。与UFH相比,LMWH有以下优点:① 皮下给药血浆半衰期较UFH长,生物利用度好;② 抗凝反应更好预测;③ 根据体重调节皮下给药次数,每日2次或1次;④不需要检测凝血参数,较少发生血小板减少症。在20多年的循证历程中,LMWH在ACS中的应用也积累了大量临床证据,在指南中的地位不断增高。
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LMWH在ACS中应用的循证证据
TIMI-11B和ESSENCE 荟萃分析显示,急性期使用LMWH可对患者提供长达1年的保护,LWMH治疗者联合终点事件发生危险显著降低10%。SYNERGY研究提示,在高危NSTEMI患者中,LMWH与UFH疗效相当。对ASSENT3、HARTⅡ、BAIRD、ENTIRE-TIMI23、ASSENT3Plus和EXTRACT-TIMI25研究荟萃分析显示,综合有效性和安全性后,LMWH优于UFH。对GRACE研究中所有ACS、UA/NSTEMI 和STEMI患者的死亡率和大出血发生率的分析也支持,LMWH疗效优于UFH。
那屈肝素用于ACS的循证证据
那屈肝素是第一个问世的LMWH,也是第一个引入中国的LMWH。目前已有多项研究证实了其对ACS患者的抗栓疗效。
1.FRAX.I.S研究:治疗不稳定心绞痛(UA)或NSTEMI,那屈肝素与UFH疗效相当。研究证实,对于UA或NSTEMI患者,那屈肝素与经APTT校正的UFH疗效相当,那屈肝素治疗6天组、14天组或UFH组主要终点(心源性死亡、MI、再发或顽固性UA)发生率分别为17.8%、20%和18.1%。
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2.ANGIOFRAX研究:冠脉血管造影术联合或不联合PCI可在那屈肝素治疗者中安全实施。研究显示,那屈肝素已被证实的安全性及疗效在接受PCI的UA或NSTEMI患者中保持不变。接受和未接受PCI的冠脉造影患者大出血发生率分别为1.3%和1.4%,冠脉血栓事件发生率分别为8.7%和8.6%,两组无显著差异。
3.那屈肝素减少UA患者终点事件。UA患者在阿司匹林治疗基础上加用那屈肝素,终点事件总发生率以及心绞痛复发和血运重建发生率均显著低于安慰剂组和UFH组,而且急性MI和大出血发生率为0。
大量临床研究一致显示,LMWH疗效至少与UFH相当,甚至可能优于UFH。基于此,ACCP 7指南提出,对于接受GPⅡb/Ⅲa抑制剂治疗的中高危NSTE ACS患者,推荐选用LMWH抗凝治疗,而不是UFH。2005年美国ACC/AHA建议,接受PCI的UA或NSTEMI患者可使用LMWH替代UFH。接受PCI的STEMI患者,也可考虑使用LMWH替代UFH。, http://www.100md.com
NSTE-ACS患者的抗凝治疗——2007年ESC NSTE-ACS治疗指南的更新
广东省人民医院 陈纪言
今年6月,欧洲心脏病学会(ESC)制定了新的非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)诊断和治疗指南。新版指南对2002年指南进行了修订,增添了许多最新临床研究结果和最新的治疗药物,并提出一种综合、可行的治疗策略。在抗凝治疗方面,新指南做出以下更新:
1.与UFH相比,LMWH疗效较好,安全性相当。Califf等对6项比较普通肝素(UFH)和低分子量肝素(LMWH)治疗NSTE-ACS的研究进行系统回顾得出,LMWH组30天时死亡和心肌梗死(MI)复合终点发生率低于UFH组(10.1% 对 11.0%),但7天时输血或出血发生率两组无差异。
, 百拇医药
2.新增2种新的抗凝药物——磺达肝癸钠和bivalirudin(比伐卢定)。指南提出,OASIS 5研究证实,磺达肝癸钠的疗效不劣于LMWH依诺肝素,并可使出血发生率降低50%。
3.PCI围手术期的抗凝治疗。SYNERGY研究证实,PCI围手术期应用LMWH,疗效和安全性不逊于UFH。ACUITY研究证实,围手术期应用Bivalirudin,疗效优于UFH/LMWH +血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 抑制剂。
新版指南的独特之处还在于,其中涵盖了一些对特殊人群,如老年人、女性、慢性肾衰患者、糖尿病患者或贫血患者的处理原则。例如,对于肾功能不全患者,指南引用了GRACE研究结果,即与UFH治疗者相比,接受LMWH治疗的NSTE-ACS伴肾功能不全患者,出血并发症发生率较低,患者转归也较好。
总之,新版ESC STE-ACS治疗指南对临床医生具有重要的参考价值。
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从FISS研究看抗凝治疗对缺血性卒中的临床价值
首都医科大学附属北京天坛医院 王拥军
在对缺血性卒中进行抗凝治疗过程中,要平衡出血和凝血的风险-效益。虽然综合分析显示,急性缺血性卒中患者使用LMWH抗凝治疗,深静脉血栓(DVT)发生率降低,但出血危险增高。2003年ASA指南也建议:对于急性缺血性卒中患者不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发(A)。但FISS研究却提示:亚裔急性缺血性卒中患者可以从LMWH抗凝治疗中获益。
FISS研究:那屈肝素(速碧林)减少亚裔急性缺血性卒中患者的死亡和致残
该研究在4家香港医院开展,共纳入308例发病48小时内的缺血性卒中患者,分别给予那屈肝素小剂量(0.4 ml qd)或大剂量(0.4 ml bid)或安慰剂治疗10天。结果显示,6个月时,那屈肝素大剂量组患者功能改善最明显,生活能够自理的患者比例最高(图1)。表明治疗急性缺血性卒中患者,那屈肝素0.4 ml每日2次安全有效。每治疗5例患者就可避免1例死亡或生活依赖。
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抗凝治疗对缺血性卒中患者的临床益处
1.预防和治疗心源性卒中。缺血性卒中20%由心源性栓塞引起,房颤(AF)、瓣膜病、心室血栓、急性MI以及扩张型心肌病等均为心源性栓塞的危险因素。有研究证实,AF使卒中危险增高500%。心源性栓塞抗凝治疗建议明确指出:AF患者需要抗凝治疗。BAATAF、SPINAF及EAFE等多项研究均证实,口服华法林抗凝治疗可降低AF患者卒中危险。
2.预防卒中相关DVT。研究表明,LMWH可以有效预防卒中相关DVT。对11项随机对照试验进行荟萃分析证实,与UFH相比,LMWH显著降低患者死亡率(OR为0.71,P = 0.02)。对主要出血并发症的分析也支持LMWH优于UFH(P = 0.047)。在预防血栓复发方面,LMWH似乎与UFH同样有效。
因此,2003年ASA指南提出:对于不能活动的缺血性卒中患者,建议皮下注射抗凝剂(A),间断弹力袜(A)。
, http://www.100md.com
内科患者静脉血栓栓塞的预防和治疗
上海仁济医院 何奔
内科患者是 VTE高危人群
静脉血栓栓塞(VTE)包括DVT和PE。VTE 在内科患者中很常见,因此,内科患者VTE风险不容忽视。有研究显示,所有院内死亡10% 由PE引起,PE 致死者中75%为内科患者,17%的重症患者在住院期间发生DVT,75%的内科重症患者有≥2 种VTE危险因素。
抗凝可有效预防VTE,LMWH较UFH更安全
使用抗凝药物是预防VTE的一种有效手段。现有抗凝药物包括UFH、LMWH(如速碧林)、华法林和磺达肝癸钠。研究证实,使用肝素预防性治疗,可使内科患者获益,且LMWH较UFH更安全。
Mismetti P 等荟萃分析7项研究后得出,与对照组相比,使用肝素(UFH或LMWH)进行预防性治疗的患者DVT和PE危险显著降低(RR分别为0.44和0.48,P均<0.001),但不增加死亡和大出血危险。对9项比较UFH和LMWH的随机对照研究荟萃分析进一步得出,LMWH较UFH更安全。虽然LMWH组DVT和PE发生率与UFH组相比无显著差异,但LMWH组出血发生率显著低于UFH组(RR = 0.48,P=0.049)(图1)。
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总之,VTE是内科常见疾病,预防性应用抗凝剂对降低VTE发生率很有意义,但目前应用还不是很广泛。对于无禁忌证的高危患者应积极采取措施(如使用LMWH)预防VTE。
因此,ACCP指南以1A 级证据提出:对于合并VTE危险因素的内科患者(MI、缺血性脑卒中、癌症、长期卧床、心衰或严重肺疾病)应预防性应用LMWH。
LMWH在ACS抗栓中的循证证据和应用
北京大学人民医院 孙艺红
上世纪80年代LMWH的出现为血栓栓塞性疾病治疗带来了新希望。与UFH相比,LMWH有以下优点:① 皮下给药血浆半衰期较UFH长,生物利用度好;② 抗凝反应更好预测;③ 根据体重调节皮下给药次数,每日2次或1次;④不需要检测凝血参数,较少发生血小板减少症。在20多年的循证历程中,LMWH在ACS中的应用也积累了大量临床证据,在指南中的地位不断增高。
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LMWH在ACS中应用的循证证据
TIMI-11B和ESSENCE 荟萃分析显示,急性期使用LMWH可对患者提供长达1年的保护,LWMH治疗者联合终点事件发生危险显著降低10%。SYNERGY研究提示,在高危NSTEMI患者中,LMWH与UFH疗效相当。对ASSENT3、HARTⅡ、BAIRD、ENTIRE-TIMI23、ASSENT3Plus和EXTRACT-TIMI25研究荟萃分析显示,综合有效性和安全性后,LMWH优于UFH。对GRACE研究中所有ACS、UA/NSTEMI 和STEMI患者的死亡率和大出血发生率的分析也支持,LMWH疗效优于UFH。
那屈肝素用于ACS的循证证据
那屈肝素是第一个问世的LMWH,也是第一个引入中国的LMWH。目前已有多项研究证实了其对ACS患者的抗栓疗效。
1.FRAX.I.S研究:治疗不稳定心绞痛(UA)或NSTEMI,那屈肝素与UFH疗效相当。研究证实,对于UA或NSTEMI患者,那屈肝素与经APTT校正的UFH疗效相当,那屈肝素治疗6天组、14天组或UFH组主要终点(心源性死亡、MI、再发或顽固性UA)发生率分别为17.8%、20%和18.1%。
, 百拇医药
2.ANGIOFRAX研究:冠脉血管造影术联合或不联合PCI可在那屈肝素治疗者中安全实施。研究显示,那屈肝素已被证实的安全性及疗效在接受PCI的UA或NSTEMI患者中保持不变。接受和未接受PCI的冠脉造影患者大出血发生率分别为1.3%和1.4%,冠脉血栓事件发生率分别为8.7%和8.6%,两组无显著差异。
3.那屈肝素减少UA患者终点事件。UA患者在阿司匹林治疗基础上加用那屈肝素,终点事件总发生率以及心绞痛复发和血运重建发生率均显著低于安慰剂组和UFH组,而且急性MI和大出血发生率为0。
大量临床研究一致显示,LMWH疗效至少与UFH相当,甚至可能优于UFH。基于此,ACCP 7指南提出,对于接受GPⅡb/Ⅲa抑制剂治疗的中高危NSTE ACS患者,推荐选用LMWH抗凝治疗,而不是UFH。2005年美国ACC/AHA建议,接受PCI的UA或NSTEMI患者可使用LMWH替代UFH。接受PCI的STEMI患者,也可考虑使用LMWH替代UFH。, http://www.100md.com