早期肺癌外科治疗:局限性肺切除术和微创外科是趋势
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肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术是早、中期肺癌外科治疗的标准模式。在本届肺癌大会上,与会专家认为,微创外科治疗和局限性肺切除术有可能成为早期肺癌治疗的发展趋势。
局限性肺切除术
局限性肺切除术主要包括肺局部切除术和肺段切除术。会上,日本Hirohito医师介绍了如何应用局限性肺切除术治疗早期肺癌。数名美日专家均报告,选择性应用局限性肺切除术可获得很好的临床治疗效果。
局限性肺切除术围术期并发症发生率低于肺叶切除术,死亡率低于1%,而肺叶切除术为2%~5%。该术式可更多保留正常肺组织,有利于术后肺功能的保留和恢复。对于高龄(>75岁)而无法耐受肺叶切除术的患者,局限性肺切除术可获得与常规肺叶切除术相近的5年生存率,且术后并发症发生率较低。该术式同样适用于肿瘤直径<2 cm,胸部CT显示至少50%毛玻璃样密度的cT1N0M0肺癌患者。Sawabata等报告,22例肺段切除病例的3年总生存率为90%,无局部复发。Yoshida等的一项前瞻性研究入组35例患者,随访3年余,无死亡和复发病例。
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由于局限性肺切除术保留更多肺组织,有可能残留微转移病灶而增加复发可能,因此建议术中行切缘冰冻病理切片,如切缘有癌残留或淋巴结有转移须行标准肺叶切除+淋巴结清扫。
总之,严格把握手术适应证[周围型肿瘤<2 cm,和(或)术前CT示肿瘤呈毛玻璃样密度,无肺门、纵隔淋巴结转移,手术切缘病理学证实无癌残留],有选择地进行局限性肺切除术,可降低肺癌手术并发症发生率和死亡率,获得预期的5年生存率,使高龄、肺功能差的患者获得手术根治的机会。
微创外科治疗
微创外科技术的发展使肺癌外科治疗获得重大突破。目前,电视胸腔镜(VATS)已广泛应用于肺癌的临床诊断和治疗。有经验的外科医师可以熟练地将其应用于ⅠA期NSCLC的肺叶切除术,也有人认为VATS行系统性淋巴结切除术较困难。日本Shigematsu等通过配对分析的方法比较了传统肺叶切除术和VATS肺叶切除术,研究对象为46对ⅠA期NSCLC患者,两组患者无术后死亡,并发症发生率、复发率和5年生存率均无显著性差异。该研究进一步证实了VATS肺叶切除术可安全治疗ⅠA期NSCLC,且不会影响患者的预后。澳大利亚Alam等回顾性比较分析70例VATS肺叶切除术和70例开胸肺叶切除术,VATS切除纵隔淋巴结的总数与开胸手术相当,对某些站的淋巴结切除甚至优于开胸手术,说明VATS可行系统性淋巴结切除术,适合NSCLC的根治性外科治疗。当然,确切的结论尚待前瞻性随机对照试验结果的证实。
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VATS显示的是二维图像,摄像系统稳定性欠佳和所用器械操作不够灵活等缺点限制了其临床应用,而da Vinci外科治疗系统是FDA批准的机器人系统,可对手术野提供双目视窗和三维图像,其机械手可灵活地进行多轴向操作,极其类似于人手,克服了VATS的缺点,具有广泛的临床应用前景。
美国Park等于2002年开始尝试使用da Vinci外科治疗系统进行肺叶切除术,63例肺癌患者中58例(92%)成功接受机器人肺叶切除术,5例因分离血管过程出现小的出血而转行开胸术。此组病例实施了各种类型的肺叶切除术,平均手术时间为210分钟,术中常规行纵隔淋巴结切除,平均切除5站淋巴结,术后平均带胸腔引流管时间为4天,并发症发生率为24%,主要为室上性心动过速,无围手术期死亡病例。
机器人肺叶切除术是安全、可行的。随着手术经验的积累,手术时间会逐步缩短,手术将更加安全。这也是微创胸外科领域未来发展的重要方向。, 百拇医药