前降支开口病变介入治疗:证据和策略
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冠状动脉开口(包括起始部及近端3 mm以内)病变介入治疗颇具挑战性,其治疗成功率低,并发症(如死亡、心肌梗死及紧急冠状动脉搭桥)发生率和再狭窄率均高于其他部位。但是,随着支架时代的到来,介入治疗再狭窄率已逐渐降低,使冠脉开口病变介入治疗有可能获得较好的即刻和长期效果。
前降支(LAD)开口病变容易累及回旋支(LCX)和左主干(LM),其介入治疗尤其引人关注。IHF 2007会上,来自马来西亚的陈淮沁教授和阜外心血管病医院陈纪林教授结合现有的文献资料,针对LAD开口病变的介入治疗策略介绍了各自中心的经验。
支架时代LAD开口病变介入治疗证据
韩国、意大利、马来西亚等国均开展了药物洗脱支架(DES)和裸金属支架(BMS)治疗LAD开口病变的疗效比较研究,发现DES治疗靶病变血运重建率(TLR)、靶血管血运重建率(TVR)、主要心血管不良事件(MACE)发生率以及再狭窄率均低于BMS治疗。
韩国学者发现,与支架贯穿到左主干策略相比,采用精确定位策略治疗LAD开口病变的6个月再狭窄率较低(0对7.9%,P=0.546)。对于累及LCX开口和LM远端的复杂LAD开口病变,简单支架置入术(即crossover)再狭窄率显著低于复杂冠脉支架置入术(包括crush 和对吻支架术)。
根据阜外心血管病医院的经验,DES与切割球囊+BMS治疗LAD开口病变相比,虽然DES再狭窄率较低(10.3%对17.9%),但是2年临床随访发现两组MACE和TLR无差异。这为不能耐受长期抗血小板药物治疗和高龄(>75岁)患者提供了可行的介入治疗方法。
LAD开口病变介入治疗关键问题
治疗前准备 LAD开口病变介入治疗前应备好冠状动脉双导丝球囊(包括FX/minirail或SafeCut)及旋磨装置。有条件的中心应常规使用血管内超声(IVUS),以明确LAD开口部存在收缩性重塑还是代偿性重塑。两者处理方式有所不同,前者置入支架后再狭窄率低于后者,后者存在斑块体积过大和新生内膜形成,施以冠状动脉斑块旋切术后可降低再狭窄率。
支架精确定位还是“贯穿” 需根据病变特点决定,对于开口部有“桥墩”(正常血管段)的病变宜采用精确定位方法,而开口部无桥墩或病变累及LM而且二者管径差异不大者可采用贯穿支架到LM的方式。
支架置入策略 因为非主动脉-冠状动脉开口病变可能累及LCX开口,所以应按照分叉病变治疗原则进行处理:①IVUS检查在术前对制定治疗方案有重要意义,术中可协助支架准确定位,术后可评价支架疗效;②支架从LAD贯穿到LM;③避免支架在LCX开口部重叠;④用高压球囊进行后扩张;⑤必要时进行对吻球囊扩张;⑥必要时LCX开口部置入支架。, 百拇医药