APL治疗回顾及展望
近年来,急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗取得了革命性的进步。下面进行简要回顾及展望。
回顾
1.全反式维A酸(ATRA)+蒽环类为主的化疗进行诱导和巩固治疗。
诱导前 经荧光原位杂交技术、RT-PCR及抗-PML免疫染色等方法进行细胞遗传学确诊后,先进行加强支持治疗(包括输新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原和血小板等),使纤维蛋白原>150 mg/L,血小板>30~50×109/L。
诱导期 需特殊考虑的是,不要因为附加的细胞遗传学异常而改变治疗,仅当出现严重维A酸综合征(RAS)和假脑瘤时才考虑暂时停用ATRA,并在怀疑RAS时应立即开始应用地塞米松。诱导治疗结束时的分子学和细胞遗传学评价对APL无预后意义,因此应避免据此指导治疗。
巩固阶段 ATRA+以蒽环类为基础的巩固化疗结束后,进行分子学评估。RT-PCR阳性者行挽救治疗,即应用ATO为基础的方案和(或)异基因SCT (如有合适的供者)或自体SCT (需PCR持续阴性的骨髓)。而PCR阴性者则维持治疗2年,再进行分子生物学监测(仅当白细胞>10×109/L时才有价值)。
, 百拇医药
2. 三氧化二砷(ATO)对经含ATRA的方案治疗后复发的患者,具有良好的抗白血病效果,目前认为ATO是APL复发阶段的最好选择。
3. 造血干细胞移植虽不作为多数患者的一线治疗,却对第二次完全缓解期患者有重要作用。
4. 根据危险度分层的治疗策略,采用调整治疗强度的方式在保持一定治愈率的同时,可将治疗相关发病率和死亡率降到最低。
5. 美国血液学会国际委员会急性早幼粒细胞白血病草案(IC-APL 2006,表1)中各方案是否为最佳治疗方案尚待临床的验证。ATO初始诱导治疗缓解后巩固方案及是否需要长期维持治疗是今后需解决的问题。
展望
诱导期
应寻找减少出血相关死亡的更有效措施;对不适合化疗的患者应用以ATO为基础的治疗;探讨ATO的作用以补充标准治疗方案,并比较标准方案和ATO为基础疗法的疗效、副作用和治疗费用;完善危险度分层的治疗。
, 百拇医药
维持中、后治疗
进一步完善需要维持治疗患者的标准;探讨如何缩短维持治疗的时间;进一步完善需要分子学监测患者的标准;探讨定量PCR和Q-RT-PCR在检测中的价值;评估治疗的远期疗效。
表1 美国血液学会国际委员会急性早幼粒细胞白血病草案(IC-APL 2006)
诱导缓解DNR 60 mg/(m2·d)(第2、4、6、8天)*
(所有患者)ATRA 45 mg/(m2·d)§(第1天至完全缓解)
地塞米松2.5 mg/(m2·12 h)×15天(如果白细胞>5×109/L)
低危中危 高危
, http://www.100md.com
(初始白细胞≤10×109/L(初始白细胞≤10×109/L (初始白细胞>10×109/L
血小板>40×109/L)血小板≤40×109/L) 血小板≤40×109/L)
≥60岁<60岁
DNR25mg/(m2·d)DNR 35 mg/(m2·d)DNR 35 mg/(m2·d)DNR 25 mg/(m2·d)
(第1、2、3、4天)(第1、2、3、4天)(第1、2、3、4天)(第1、2、3、4天)
ATRA 45 mg/(m2·d)×15ATRA 45 mg/(m2·d)×15ATRA 45 mg/(m2·d)×15AraC 1000 mg/(m2·d)(第1、2、3、4天)
, 百拇医药
ATRA 45 mg/(m2·d)×15
MTZ 10 mg/(m2·d) MTZ 10 mg/(m2·d)MTZ 10 mg/(m2·d)MTZ 10 mg/(m2·d)
(第1、2、3天)(第1、2、3天)(第1、2、3天)(第1、2、3天)
ATRA 45 mg/(m2·d)×15ATRA 45 mg/(m2·d)×15ATRA 45 mg/(m2·d)×15ATRA 45 mg/(m2·d)×15
DNR 60 mg/(m2·d)DNR 60 mg/(m2·d)DNR 60 mg/(m2·d)DNR 60 mg/(m2·d)
(第1天)(第1、2天)(第1、2天)(第1天)
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ATRA 45 mg/(m2·d)×15ATRA 45 mg/(m2·d)×15ATRA 45 mg/(m2·d)×15AraC 150 mg/(m2·8 h)
(第1、2、3、4天)
ATRA 45 mg/(m2·d)×15
维持治疗 2年
(所有患者)ATRA 45 mg/(m2·d)×15(每3个月一次)
甲氨蝶呤15 mg/(m2·d)(每周1次)
6-巯基嘌呤 50 mg/(m2·d)
DNR:柔红霉素; MTZ:米托蒽醌 ; AraC:阿糖胞苷; * 年龄>70岁的患者,只在诱导阶段接受3次柔红霉素(第2、4、6天); §年龄<20岁的患者,ATRA用量减至25 mg/(m2·d),用2次。, http://www.100md.com
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1.全反式维A酸(ATRA)+蒽环类为主的化疗进行诱导和巩固治疗。
诱导前 经荧光原位杂交技术、RT-PCR及抗-PML免疫染色等方法进行细胞遗传学确诊后,先进行加强支持治疗(包括输新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原和血小板等),使纤维蛋白原>150 mg/L,血小板>30~50×109/L。
诱导期 需特殊考虑的是,不要因为附加的细胞遗传学异常而改变治疗,仅当出现严重维A酸综合征(RAS)和假脑瘤时才考虑暂时停用ATRA,并在怀疑RAS时应立即开始应用地塞米松。诱导治疗结束时的分子学和细胞遗传学评价对APL无预后意义,因此应避免据此指导治疗。
巩固阶段 ATRA+以蒽环类为基础的巩固化疗结束后,进行分子学评估。RT-PCR阳性者行挽救治疗,即应用ATO为基础的方案和(或)异基因SCT (如有合适的供者)或自体SCT (需PCR持续阴性的骨髓)。而PCR阴性者则维持治疗2年,再进行分子生物学监测(仅当白细胞>10×109/L时才有价值)。
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2. 三氧化二砷(ATO)对经含ATRA的方案治疗后复发的患者,具有良好的抗白血病效果,目前认为ATO是APL复发阶段的最好选择。
3. 造血干细胞移植虽不作为多数患者的一线治疗,却对第二次完全缓解期患者有重要作用。
4. 根据危险度分层的治疗策略,采用调整治疗强度的方式在保持一定治愈率的同时,可将治疗相关发病率和死亡率降到最低。
5. 美国血液学会国际委员会急性早幼粒细胞白血病草案(IC-APL 2006,表1)中各方案是否为最佳治疗方案尚待临床的验证。ATO初始诱导治疗缓解后巩固方案及是否需要长期维持治疗是今后需解决的问题。
展望
诱导期
应寻找减少出血相关死亡的更有效措施;对不适合化疗的患者应用以ATO为基础的治疗;探讨ATO的作用以补充标准治疗方案,并比较标准方案和ATO为基础疗法的疗效、副作用和治疗费用;完善危险度分层的治疗。
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维持中、后治疗
进一步完善需要维持治疗患者的标准;探讨如何缩短维持治疗的时间;进一步完善需要分子学监测患者的标准;探讨定量PCR和Q-RT-PCR在检测中的价值;评估治疗的远期疗效。
表1 美国血液学会国际委员会急性早幼粒细胞白血病草案(IC-APL 2006)
诱导缓解DNR 60 mg/(m2·d)(第2、4、6、8天)*
(所有患者)ATRA 45 mg/(m2·d)§(第1天至完全缓解)
地塞米松2.5 mg/(m2·12 h)×15天(如果白细胞>5×109/L)
低危中危 高危
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(初始白细胞≤10×109/L(初始白细胞≤10×109/L (初始白细胞>10×109/L
血小板>40×109/L)血小板≤40×109/L) 血小板≤40×109/L)
≥60岁<60岁
DNR25mg/(m2·d)DNR 35 mg/(m2·d)DNR 35 mg/(m2·d)DNR 25 mg/(m2·d)
(第1、2、3、4天)(第1、2、3、4天)(第1、2、3、4天)(第1、2、3、4天)
ATRA 45 mg/(m2·d)×15ATRA 45 mg/(m2·d)×15ATRA 45 mg/(m2·d)×15AraC 1000 mg/(m2·d)(第1、2、3、4天)
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ATRA 45 mg/(m2·d)×15
MTZ 10 mg/(m2·d) MTZ 10 mg/(m2·d)MTZ 10 mg/(m2·d)MTZ 10 mg/(m2·d)
(第1、2、3天)(第1、2、3天)(第1、2、3天)(第1、2、3天)
ATRA 45 mg/(m2·d)×15ATRA 45 mg/(m2·d)×15ATRA 45 mg/(m2·d)×15ATRA 45 mg/(m2·d)×15
DNR 60 mg/(m2·d)DNR 60 mg/(m2·d)DNR 60 mg/(m2·d)DNR 60 mg/(m2·d)
(第1天)(第1、2天)(第1、2天)(第1天)
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(第1、2、3、4天)
ATRA 45 mg/(m2·d)×15
维持治疗 2年
(所有患者)ATRA 45 mg/(m2·d)×15(每3个月一次)
甲氨蝶呤15 mg/(m2·d)(每周1次)
6-巯基嘌呤 50 mg/(m2·d)
DNR:柔红霉素; MTZ:米托蒽醌 ; AraC:阿糖胞苷; * 年龄>70岁的患者,只在诱导阶段接受3次柔红霉素(第2、4、6天); §年龄<20岁的患者,ATRA用量减至25 mg/(m2·d),用2次。, http://www.100md.com