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编号:11502233
反复黑便、呕血3个月
http://www.100md.com 2007年11月9日 《中国医学论坛报》 2007年第42期
反复黑便、呕血3个月

     病历摘要

    患者,男,43岁,因“反复黑便、呕血3个月,再发3天”于2006年3 月再次入院。患者3个月前因工作劳累,排柏油样便2天,每日1次,量约200 ml;随后出现上腹不适,呕吐1次,为含咖啡色块状物,量约1000 ml,伴头晕、心悸。当地医院查粪便隐血(OB)(+)。患者既往无慢性腹痛史和肝病史,无特殊服药史,体重无明显下降。

    分析讨论

    患者呕吐咖啡色物,排柏油样便,考虑为上消化道出血,既Treiz韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆的病变引起的出血。上消化道急性大出血多表现为呕血,如果出血速度快而出血量多,呕血的颜色可呈鲜红色,常见病因有食管胃底静脉曲张破裂出血、贲门黏膜撕裂症;如果血液在胃内经胃酸作用,呕血的颜色则呈咖啡色。患者伴有头晕、心悸等症状,估计出血量>400 ml。

    上消化道出血是消化内科常见病,病因复杂。常见于消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌等,该患者无以上相关危险因素,呕咖啡色物多考虑为非静脉曲张致出血,要注意少见原因所致的上消化道出血,如血管瘤、血管畸形、黏膜下肿瘤(淋巴瘤、间质瘤、肉瘤)、息肉、憩室炎等。在明确病因的检查中,急诊内镜检查(24~48hr)是上消化道出血最基本且直观的手段,同时配合内镜下治疗,已经作为常规诊疗手段必不可少。对血管丰富的组织如肿瘤、血管畸形引起的消化道出血,血管造影也是较好的诊断方法。上消化道造影能发现溃疡或占位性病变,但不如胃镜直观。
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    患者在外院曾行急诊内镜检查,见十二指肠球前壁有新鲜血痂附着,诊断“十二指肠球部Dieulafoy病”。遂予1 ∶ 10000肾上腺素盐水局部注射10 ml,无活动性出血。次日患者进食后排黑色稀水样便,来我院急诊,查血红蛋白(Hb) 61g/L,急诊内镜检查证实诊断(图1A、B),用钛夹和1 ∶ 10000肾上腺素局部注射止血。

    Dieulafoy 病是上消化道出血的罕见病因之一,占0.3%~6.7% ,该病发病年龄20个月~90岁,男∶女比约3.2 ∶ 1,平均年龄47.4岁,任何能够造成黏膜损伤、动脉粥样硬化或血压升高的因素均可以增加患病的几率。该病属于先天性血管畸形性疾病。在正常情况下,胃肠道动脉分支由浆膜面垂直贯穿至黏膜面, 在贯穿过程中,动脉分支逐渐变细为0.20 mm~0.12 mm,最后形成黏膜下毛细血管网。而在Dieulafoy病,动脉分支以恒定的管径穿过黏膜下层直达黏膜肌层,然后向浆膜面折返扭曲,呈锐角形或垂直血管袢,“恒径动脉”与正常的黏膜肌层动脉相比,其管径增粗10 倍(>1.80 mm),且有Wanken 纤维将其固定于黏膜层;与异常增粗的动脉伴行有相似直径的粗大静脉。迂曲的动脉使表面黏膜突向腔内呈“帽状隆起”,动脉压力变化、胃酸刺激、食物磨擦、腹内压力变化等因素使隆起的黏膜糜烂或缺损,裸露出异常粗大的血管,最终导致血管破裂出血。
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    1884年由Garland首次报道2 例突发上消化道大出血致死的病例,当时命名为“胃黏膜粟粒样动脉瘤”,但病理检查没有动脉瘤的证据。1896-1898年法国外科医师Dieulafoy连续报道了类似的病例,尸解显示其特征性损害为黏膜下恒径动脉破裂。1989年Dieulafoy 病正式列入教科书,目前统称为Dieulafoy病,前面冠以解剖部位,如胃Dieulafoy病。

    內镜下Dieulafoy病多呈局限性黏膜缺损或糜烂改变,或呈孤立性圆锥状息肉样隆起,直径2~5 mm。缺损中央可见直径1~3 mm 搏动性动脉突出于黏膜外,其表面可有凝血块或血栓附着。病灶界限清楚,周围无炎性改变。胃和肠道均可发生,但多见于胃底或胃体上部后壁侧。病理改变有:①病灶表面糜烂或浅溃疡,一般不超过黏膜肌层,少数至黏膜下层。病灶周围黏膜正常或仅轻度慢性浅表性炎症。部分表面有血凝块。②病灶基底部可见破损的小动脉。③黏膜下层小动脉明显增多,迂曲,直径1~4 mm。小血管有内膜、中层(肌层)和外膜三层结构,无血管炎和局限性动脉瘤表现。
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    因内镜后患者仍大出血不止,行急诊血管造影,发现胃、十二指肠动脉多个分支末稍参与供血,不适合栓塞,遂急诊行“剖腹探查,胃大部切除,胃-空肠Rous-en-Y吻合术”,手术过程顺利。

    Dieulafoy 病治疗首选内镜治疗,具有创伤性小,操作快捷等优点。常用的方法有:①注射疗法,常用的注射剂有无水乙醇、5%鱼肝油酸钠或1%乙氧硬化醇,一般距出血血管1~2 mm处,分3~5个点注射,深度在2~3 mm,然后用冰水冲洗血凝块。局部注射后黏膜组织水肿,压迫血管,促使血栓形成。但是注射治疗对于较粗的小动脉出血疗效可疑,常为以下治疗的辅助治疗。②止血夹治疗,适用于血管暴露明显的部位,但对操作人员的技术要求比较高。国内应用钛夹止血成功的报道很多。但钛夹脱落会导致止血失败。③内镜下皮圈套扎,操作简便,尤其是对于食管胃结合部和胃体上后壁的病变。其止血效果和安全性与止血夹相当,但对凹陷病变有时因套圈脱落止血失败。④其他方法,包括热凝固疗法、微波凝固疗法和激光疗法等,前两种不适合较粗的小动脉出血,后者设备昂贵,只有少数医院开展。
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    其次为血管造影,可作为独立性诊断方法或内镜检查阴性时的补救方法,其前提是在活动性出血时进行,出血量在≥0.5 ml/min 即可有阳性发现。造影特征有末梢动脉增多、扭曲,呈丛状、环状或球状扩张,常伴有早期静脉回流,无动脉瘤形成或动-静脉分流存在。在出血的间歇期,血管造影确诊率较低。此时可将导管留置于血管内24 hr,一旦再出血即行造影有望确诊。明确出血部位后 行栓塞治疗,但由于栓塞时要求超选择性进入供血动脉如胃左动脉、肠系膜上动脉远端且出血灶无侧支血管,技术难度大,最好在生命体征平稳的情况下行栓塞治疗 。

    最后为手术治疗,主要作为内镜治疗失败时的选择,包括出血点电凝、缝扎止血、局部楔形切除和胃大部切除。

    术后第一天夜间患者突发呕血,胃管内引流出暗红色血性液体,伴黑色水样便,查Hb 55 g/L,于放射科再次行血管造影(图2),分别见可疑十二指肠动脉 和胃左动脉出血并分别行血管栓塞术,术后入ICU。经抗感染和营养支持治疗,患者病情逐渐平稳,于2006年2月出院,出院时保留吻合口处腹腔引流管和空肠营养管,持续空肠营养,定期门诊随诊,未再出现呕血、黑便。
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    手术后出血原因中吻合口出血和残胃黏膜损伤最为常见,常发生于手术后当天,其他原因还有胃内遗留病变、急性胃炎、早期边缘性溃疡、逆行性空肠胃套叠、食管或胃底静脉曲张破裂、凝血机制障碍等。

    2006年3月患者开始进半流食后呕鲜血1500 ml,伴头晕、心慌,无腹痛,来我院急诊查BP 90/45 mmHg,HR130 bpm,Hb 63 g/L。急诊行血管造影,见肠系膜上动脉第一空肠动脉分支出血,行栓塞治疗。此后呕暗红色血2次,含血块,共约400 ml。急诊内镜(图3)见“残胃吻合口下方3 cm×4 cm隆起性溃疡伴出血,溃疡周边可见弥漫性毛细血管扩张”。再次收入消化内科,予禁食、减压、输血、抑酸(奥美拉唑8 mg/h持续泵入)、生长抑素等治疗,血止,Hb 118 g/L。2周后恢复经口进食,出院。口服质子泵抑制剂半年。复查内镜溃疡愈合,扩张的毛细血管消失,幽门螺杆菌(Hp)阴性,停抑酸药。

    吻合口溃疡是术后胃的远期并发症之一,是指胃大部切除术后吻合口及其临近或空肠出现的溃疡,又称边缘溃疡,其发生率在胃大部切除术后约占5%~30%,在胃窦切除加迷走神经切除术后约为1%。引起吻合口溃疡的因素有以下几点:①不适当的手术,保留部分胃窦或胃切除不充分,胃酸仍过高,“无酸无溃疡”的概念仍被普遍公认。②Hp的致溃疡作用。③胃泌素瘤引起顽固性难治性多发溃疡。④胃、空肠吻合术后胆汁返流等。出血是其严重的并发症,但未见治疗吻合口溃疡出血的明确指南。故对于该患者吻合口溃疡使用质子泵抑制剂治疗,必要时加用胃黏膜保护剂或促动力剂。随诊至今未再出现消化道出血。因为术后残胃癌的发生率为4.13%,故在5年后应定期复查胃镜。

    对既往无任何胃肠道症状的急性上消化道大出血患者,除考虑常见病外,也要警惕少见原因所致上消化道出血,急诊胃镜检查为首选的最直观诊断手段、并可视情况行初步治疗。该患者内镜下明确诊断Dieulafoy 病,属于先天性血管畸形性疾病,主要发生于中老年男性患者,处理上首选内镜治疗,具有创伤性小,操作快捷等优点。其次是血管栓塞治疗。本病有较高的手术率,要密切监测,把握治疗时机。注意手术后的抑酸治疗。

    点评

    Dieulafoy 病是上消化道大出血的少见病因,出血凶险,处理要根据患者的状态、医院条件和医者水平作出决策,把握时机。(刘晓红), 百拇医药