合理开展营养管理——快速康复外科在消化道肿瘤患者中的应用
快速康复外科(fast track surgery)最早由丹麦Henrik Kehlet医生提出,即通过多种模式的综合治疗,术后数周的机体功能下降过程可缩短为数天,患者很快就可康复出院。快速康复外科特别强调术后止痛、促进肠功能的恢复及术后早期下床活动,而这些往往是影响患者出院的重要因素。如果患者的疼痛通过口服止痛药能得到很好控制,患者能进食足够的液体和营养以维持机体内稳态,并可以自由活动到卫生间时即可出院。
快速康复外科治疗已在许多外科手术患者中获得成功,尤其在结直肠切除患者中最为突出。一项纳入60例患者(平均74岁)的研究结果显示,53.3%患者在术后48小时内出院,而传统治疗可能需10~14天。这说明多数结直肠切除手术患者通过快速康复外科治疗可缩短住院时间。
在黎介寿院士指导下,南京军区南京总医院全军普外研究所在国内率先开展了消化道肿瘤患者快速康复外科治疗的临床研究。结果显示,患者术后4~6天即可康复出院,不仅减少了治疗费用,还能促进患者器官功能的早期恢复,术后体重下降也显著减少,大大提高了患者和家属的满意度。
, 百拇医药
术前:
无需长时间禁食及肠道准备,鼓励饮用碳水化合物饮品
以往为避免气管插管引起肺部误吸,患者在择期手术前一天的午夜就开始禁食。但研究发现没有证据支持这一做法。因此,快速康复外科术前已不再长时间禁食,反而鼓励患者术前饮用含碳水化合物的液体。许多国家的麻醉学会推荐在麻醉开始前2小时允许进食清流质,麻醉前6小时允许进食固体饮食。
术前患者状态处于进食后优于完全禁食。前一天的午夜饮12.5%碳水化合物饮品800 ml,术前2~3小时饮400 ml,可减少术前口渴、饥饿及烦躁,并显著减少术后胰岛素抵抗的发生。这样,患者会处于一个更合适的合成代谢状态,使术后营养支持的效果更好,术后高血糖的发生率更低。
此外,快速康复外科术前已不再常规进行肠道准备。机械性灌肠准备不仅是一个应激反应,还将导致脱水及水电解质失衡,尤其是老年患者。最近的荟萃分析结果表明,肠道准备对结肠手术患者并无益处,却增加术后发生肠吻合口瘘的危险。
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术中:
应严格控制输液量及盐分输入量,促进胃肠功能恢复
加速康复外科还强调严格控制术中输液量及盐分输入量。研究表明,过多输入盐溶液将延迟胃肠功能的恢复,并增加术后并发症及延长住院时间。术中用经食道超声多谱勒监测帮助滴定液体需要量,对高危患者有利,可缩短住院时间。术前短时间的禁食、不常规进行肠道准备、允许进食碳水化合物饮品等措施,为术中控制静脉输液量提供了基础。
术后:
通过综合治疗模式解决肠麻痹及早期恢复进食的问题
术后困扰患者早期进食的一个重要原因是肠麻痹。以往认为术后肠麻痹不可避免,主要通过肠道休息、鼻胃管减压等措施来解决,并直到胃肠功能完全恢复才口服营养辅助品(通常已在术后4~5天)。研究表明,术后肠道休息和鼻胃管减压不是必需的方法,加速康复外科术后早期鼓励少量进食,不仅不增加患者不适,反而可以促进术后肠功能的快速康复。术后4小时就允许口服辅助营养品以摄入能量与蛋白质,以后逐日增加摄入量。联合使用术前口服碳水化合物液体、硬膜外止痛及早期肠内营养可促进术后氮平衡,减少高血糖的发生。对于存在营养不良的患者,出院回家后仍可以继续口服辅助营养品。
, 百拇医药
对于肠麻痹的控制及术后早期恢复进食的问题,快速康复外科主要通过综合治疗模式来解决,包括使用硬膜外麻醉与止痛、术中微创操作、控制恶心呕吐、尽量减少阿片类止痛药使用及术前加强对患者与家属的教育以取得全程的治疗配合等。快速康复外科不常规要求放置鼻胃管,这为早期恢复口服进食提供了可能,而且还将减少发热、肺不张及肺炎的发生率。加速康复外科治疗的结果是患者住院时间缩短,器官功能得到改善,营养状况提高及舒适度增加,却不增加并发症的危险。营养状态改善的主要机制是通过减少应激反应,促进合成代谢。
术后早期下床活动有利于促进肌肉的合成代谢,避免长期卧床引起肌肉群丢失,还有利于减少血栓形成、肺部感染等并发症的发生。但前提条件是加强术后止痛,不用或尽量少用腹腔引流管、导尿管等。
未来:
1. 围手术期合理开展营养管理,更好地保护机体营养和代谢
, 百拇医药
目前认为,无营养不良的患者在进行择期腹部手术时,不应常规使用人工肠内或肠外营养支持,术前不应长时间禁食,术后应尽早恢复口服进食,同时联合其他围手术期处理的优化措施,可促进患者快速康复,减少由于手术导致的营养及代谢损害。因此,快速康复外科并不是对营养支持的抛弃,而是更重视营养管理在围手术期的合理开展,通过减少应激与创伤反应,达到更好地保护机体营养及代谢的目的。这些方法更符合生理,更有利于提高医疗品质,必将更为患者及家属接受,未来前景十分广阔。
2. 改善严重营养不良者状态后再手术,促进术后肠功能恢复
快速康复外科主要在择期、无严重器官功能障碍的患者中实施。对围手术期已存在严重营养不良的患者,仍主张不宜立即手术,而应通过10~14天左右的肠内或肠外营养支持,改善患者的营养状态后再手术,以减少手术危险。如果通过术前准备,器官功能障碍得到纠正及营养状态得到改善,患者仍可进入快速康复外科治疗的路径中,这是以后需要加强研究的方向之一。通过特殊营养物质如谷氨酰胺、生长激素等促进术后肠功能的恢复,也可能成为快速康复外科关注的方向之一。, 百拇医药
快速康复外科治疗已在许多外科手术患者中获得成功,尤其在结直肠切除患者中最为突出。一项纳入60例患者(平均74岁)的研究结果显示,53.3%患者在术后48小时内出院,而传统治疗可能需10~14天。这说明多数结直肠切除手术患者通过快速康复外科治疗可缩短住院时间。
在黎介寿院士指导下,南京军区南京总医院全军普外研究所在国内率先开展了消化道肿瘤患者快速康复外科治疗的临床研究。结果显示,患者术后4~6天即可康复出院,不仅减少了治疗费用,还能促进患者器官功能的早期恢复,术后体重下降也显著减少,大大提高了患者和家属的满意度。
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术前:
无需长时间禁食及肠道准备,鼓励饮用碳水化合物饮品
以往为避免气管插管引起肺部误吸,患者在择期手术前一天的午夜就开始禁食。但研究发现没有证据支持这一做法。因此,快速康复外科术前已不再长时间禁食,反而鼓励患者术前饮用含碳水化合物的液体。许多国家的麻醉学会推荐在麻醉开始前2小时允许进食清流质,麻醉前6小时允许进食固体饮食。
术前患者状态处于进食后优于完全禁食。前一天的午夜饮12.5%碳水化合物饮品800 ml,术前2~3小时饮400 ml,可减少术前口渴、饥饿及烦躁,并显著减少术后胰岛素抵抗的发生。这样,患者会处于一个更合适的合成代谢状态,使术后营养支持的效果更好,术后高血糖的发生率更低。
此外,快速康复外科术前已不再常规进行肠道准备。机械性灌肠准备不仅是一个应激反应,还将导致脱水及水电解质失衡,尤其是老年患者。最近的荟萃分析结果表明,肠道准备对结肠手术患者并无益处,却增加术后发生肠吻合口瘘的危险。
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术中:
应严格控制输液量及盐分输入量,促进胃肠功能恢复
加速康复外科还强调严格控制术中输液量及盐分输入量。研究表明,过多输入盐溶液将延迟胃肠功能的恢复,并增加术后并发症及延长住院时间。术中用经食道超声多谱勒监测帮助滴定液体需要量,对高危患者有利,可缩短住院时间。术前短时间的禁食、不常规进行肠道准备、允许进食碳水化合物饮品等措施,为术中控制静脉输液量提供了基础。
术后:
通过综合治疗模式解决肠麻痹及早期恢复进食的问题
术后困扰患者早期进食的一个重要原因是肠麻痹。以往认为术后肠麻痹不可避免,主要通过肠道休息、鼻胃管减压等措施来解决,并直到胃肠功能完全恢复才口服营养辅助品(通常已在术后4~5天)。研究表明,术后肠道休息和鼻胃管减压不是必需的方法,加速康复外科术后早期鼓励少量进食,不仅不增加患者不适,反而可以促进术后肠功能的快速康复。术后4小时就允许口服辅助营养品以摄入能量与蛋白质,以后逐日增加摄入量。联合使用术前口服碳水化合物液体、硬膜外止痛及早期肠内营养可促进术后氮平衡,减少高血糖的发生。对于存在营养不良的患者,出院回家后仍可以继续口服辅助营养品。
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对于肠麻痹的控制及术后早期恢复进食的问题,快速康复外科主要通过综合治疗模式来解决,包括使用硬膜外麻醉与止痛、术中微创操作、控制恶心呕吐、尽量减少阿片类止痛药使用及术前加强对患者与家属的教育以取得全程的治疗配合等。快速康复外科不常规要求放置鼻胃管,这为早期恢复口服进食提供了可能,而且还将减少发热、肺不张及肺炎的发生率。加速康复外科治疗的结果是患者住院时间缩短,器官功能得到改善,营养状况提高及舒适度增加,却不增加并发症的危险。营养状态改善的主要机制是通过减少应激反应,促进合成代谢。
术后早期下床活动有利于促进肌肉的合成代谢,避免长期卧床引起肌肉群丢失,还有利于减少血栓形成、肺部感染等并发症的发生。但前提条件是加强术后止痛,不用或尽量少用腹腔引流管、导尿管等。
未来:
1. 围手术期合理开展营养管理,更好地保护机体营养和代谢
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目前认为,无营养不良的患者在进行择期腹部手术时,不应常规使用人工肠内或肠外营养支持,术前不应长时间禁食,术后应尽早恢复口服进食,同时联合其他围手术期处理的优化措施,可促进患者快速康复,减少由于手术导致的营养及代谢损害。因此,快速康复外科并不是对营养支持的抛弃,而是更重视营养管理在围手术期的合理开展,通过减少应激与创伤反应,达到更好地保护机体营养及代谢的目的。这些方法更符合生理,更有利于提高医疗品质,必将更为患者及家属接受,未来前景十分广阔。
2. 改善严重营养不良者状态后再手术,促进术后肠功能恢复
快速康复外科主要在择期、无严重器官功能障碍的患者中实施。对围手术期已存在严重营养不良的患者,仍主张不宜立即手术,而应通过10~14天左右的肠内或肠外营养支持,改善患者的营养状态后再手术,以减少手术危险。如果通过术前准备,器官功能障碍得到纠正及营养状态得到改善,患者仍可进入快速康复外科治疗的路径中,这是以后需要加强研究的方向之一。通过特殊营养物质如谷氨酰胺、生长激素等促进术后肠功能的恢复,也可能成为快速康复外科关注的方向之一。, 百拇医药