阿瓦斯丁“大水淹了龙王庙”？
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Philip Rosenfeld医生正为患者注射阿瓦斯丁治疗湿性黄斑变性，用阿瓦斯丁治疗眼疾正是他的首创。(图片来源：《纽约时报》)
阿瓦斯丁的标签外用途给自家眼药Lucentis造成了不小冲击，为了扶持Lucentis，基因泰克有意限制阿瓦斯丁“踩过界”
基因泰克于10月下旬宣布，自11月30日起，将限制批发商向零售配药商销售阿瓦斯丁(Avastin)。此前，零售配药商通常会把原装阿瓦斯丁分装到可预装药物的特定注射器内，专门用于治疗湿性老年性黄斑变性(AMD)，这是阿瓦斯丁的标签外用途。
取缔阿瓦斯丁治疗AMD的理由，基因泰克在给医生的信件中解释是出于安全考虑。这个提法颇令人怀疑。通常情况下，标签外(Off-label)用药大约占药品30%~50%的销售额，这通常是所有药厂暗中竭力推广的业务，因为在美国，医生处方已上市药品治疗标签外适应症是合法的。既然药厂可以从中得利，基因泰克为何这般“老实”？故事得从两年前说起——
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同姓相煎
2005年7月，基因泰克在加拿大蒙特利尔医学会议上向2000多名医生公布了Lucentis的Ⅲ期临床试验结果：Lucentis可以阻止90%的AMD患者失明，令30%的患者改善视觉。但兴奋不已的医生被告知该药至少要等1年左右才能获准上市。
巧合的是，在同一会议上，迈阿密大学医学院的Philip Rosenfeld医生报告了一个临床案例：一位将要失明的患者在眼部注射阿瓦斯丁1周后，视网膜扫描大为改观。在未来半年里，患者视力明显好转。获知这一重要信息后，许多医生开始使用阿瓦斯丁治疗AMD，比较普遍的临床反映是：阿瓦斯丁的耐受性很好，治疗AMD效果颇佳。
2006年6月30日，Lucentis批准上市用于治疗AMD，该药上市当年就取得了好几亿美元的销售额。华尔街有分析师认为，该药良好的安全系数和高达85%的有效率，可以使其成为年销售十几亿美元的产品。可惜半路杀出个阿瓦斯丁，Lucentis上市一年多就遇到了“自己人”的强劲挑战。
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阿瓦斯丁和Lucentis 一样，都是能抑制血管生长(抗VEGF)的单克隆抗体药物。但阿瓦斯丁只批准用于治疗多种癌症，Lucentis目前只批准用于AMD。由于临床医生发现阿瓦斯丁也可用于治疗AMD，治疗时只需很低浓度，所以价格很便宜，有经验的医生经常使用阿瓦斯丁替代Lucentis治疗AMD等眼疾，在配药房药师的帮助下，使用重新包装成小剂量的阿瓦斯丁注射液，为患者进行眼睛注射以治疗视力丧失。
两者疗效接近，医生和病人的临床体验也很满意，Lucentis极有可能被阿瓦斯丁所取代。基因泰克的担心不是没有道理，根据其第三季度的报表来看，阿瓦斯丁的销售继续上涨，Lucentis的销售已减缓甚至略有下滑。Lucentis和阿瓦斯丁的价格相差很大，前者单价为2000美元/支，后者只需约50美元/支，两者有将近40倍的价差，基因泰克当然不希望自己花巨资进行临床试验的药物竟被自己的低价药所取代。可见，基因泰克决定限制阿瓦斯丁用于眼疾治疗，多半是出于市场和利益驱动，而不是纯粹的销售自律和规范所致。
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态度变软
自从宣布限制阿瓦斯丁临床用于AMD之后，基因泰克遭到了医生和病人的普遍质疑和批评，对公司造成许多负面影响。
为了平息医生和患者的担忧和不满，基因泰克高层经过与美国眼科学会和美国视网膜专家协会的领导会谈后，做出了暂缓执行限制阿瓦斯丁治疗AMD的决定，将停止向药房供应阿瓦斯丁的日期延长到明年1月1日。同时，公司重申将为用不起Lucentis的患者提供药物，并在有足够临床试验数据以及获得FDA认可后，为患者提供阿瓦斯丁治疗AMD。
最近，基因泰克在其网站上发布了一份公开信，信中称，如果得到FDA批准，公司将不再反对阿瓦斯丁治疗眼疾(目前尚不清楚基因泰克是否在积极争取获得FDA认可及其具体要求。)据悉，由于FDA担心阿瓦斯丁不符合眼科用药标准，基因泰克曾销毁了35万瓶阿瓦斯丁。
目前，基因泰克并无兴趣对阿瓦斯丁治疗AMD的疗效进行大规模试验，且无意比较阿瓦斯丁与Lucentis的疗效差别。该公司发言人称，公司希望在扩展药物新的临床适应症方面投入更多资源和精力，至于比较两种药物疗效是否相近或孰优孰劣，并不是公司的关注点。的确，基因泰克实无必要比较自己的热销药，因为无论试验结果如何，终会对其产品造成一定影响，这么做无异于市场自杀。
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有意思的是，美国国家卫生研究院(NIH)资助了一项大规模临床试验，比较阿瓦斯丁与Lucentis治疗AMD的差异。NIH的这一决定十分罕见，通常情况下，NIH只资助基础研究和小规模临床试验，由此可见，阿瓦斯丁治疗AMD拥有巨大的市场潜力，一旦试验成功，每年可为政府省下8亿~9亿美元的药品开支，难怪NIH会破例了。
评论
基因泰克左右为难
■丁萍
稀释阿瓦斯丁用于治疗ADM获得成功，真得感谢Philip Rosenfeld医生的功劳，他的好奇试验和偶然发现为病人做了件省钱的大好事，但这一发现的确让商家基因泰克很为难。如果阿瓦斯丁治疗AMD确实安全有效，那么它将是Lucentis做大的克星和定时炸弹。在大众健康利益面前，是以利益为重，还是为患者着想？基因泰克或许左右为难。
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从商业角度考虑，基因泰克想要打压阿瓦斯丁治疗AMD的标签外用途，是为保护其商业利润，扶植和巩固Lucentis的重镑药地位和利润空间。这种做法无可非议，也是符合美国药政管理法的。
通常情况下，药厂不会允许出现自己产品打架的尴尬局面。过去，有的药厂在其品牌药专利过期后，为自己的品牌药做仿制药，同一种药，用不同的名称和包装，卖两个价格，实在有失公道。这种商业模式被证明是不诚实，且不可维系的。这以后，大药厂即使做仿制药，也不再做自家药品的仿制药了。
基因泰克没想到的是，阿瓦斯丁的成功竟会成为Lucentis成功的障碍。目前看来，Lucentis的命运将受NIH资助的那项临床试验结果影响，如果阿瓦斯丁疗效确实，并有安全保证，Lucentis到时候恐怕就只能大幅度降价，甚至退市。除非基因泰克能用临床数据证明，两者疗效和安全数据有显著差别。
从基因泰克最近公布的有关信息看，阿瓦斯丁与Lucentis虽属同类，作用机理一样，但分子结构和分子量不同，后者比前者要小65%，其结合于眼内受体的亲和力要比前者高10倍；前者抗体药物中去除了所有易引起炎症及其他非必需部分，其在血清中的分子半衰期要比后者减少百倍。由此可见，Lucentis的确是按眼药设计来开发的，基因泰克投入的资金和面临的风险应该给予合理回报，不然怎么鼓励药物创新和研发呢？
详细公布两种药物的结构和制备差别，基因泰克似乎想从法律角度提醒医生和患者，两者并非同一种药，使用者和开处方者自负责任和风险。但这些数据产生的实际结果，可能并不足以阻止医生和药商继续“老药新用”。
从源头上限制药品供应这一招够狠。但究竟这是为病人安全着想，还是为保护利益而战，只有公司决策者们心里清楚。做一家有社会责任的企业，不单独追求华尔街的期望，或许是基因泰克在决定是否睁一只眼闭一只眼允许阿瓦斯丁治疗AMD时的考虑因素，相信基因泰克会做出正确的选择，并找到变通的办法。, 百拇医药(丁香 编译)