台湾全民健康保险之变革与展望
本于社会连带责任(Social solidarity)所建立的全民健康保险制度，实施至今甫满十年，综观整个健康保险制度发展历程的成就与面临的挑战，本文拟就健康保险实施背景；以及十年来健康保险的成功关键因素；第三部分谈健保目前面临的挑战；展望未来以二代健保的改革方向建言。
全民健康保险法立法精神
台湾全民健康保险是一种「自助-自缴保费、部分负担」、「互助-全体民众共同分担患者之医疗费用」、及「他助-高风险族群与低所得者负担较其应缴保费为低」的强制性社会保险制度，强调风险连带的社会安全机制1。在全民健康保险系统强调：(1)健康为基本人权，政府及社会有肩负国民健康的共同责任，然而个人也必须为自己的健康尽力，保障社会中不论贫富其基本医疗服务，；(2)以大数法则及危险共同分担精神，以「自助」及「互助」为原则，避免重大疾病为个人所带来的危害；(3)财务由政府、报保险人、及雇主三方共同负担，并力求财务平衡2，目前全民健保之保险费来源：被保险人占40%、投保单位占33%，政府补助 27%。
, 百拇医药
1988年，行政院经济建设委员会首先成立专责规划小组，1990年7月由行政院卫生署接手规划，于1993年12月29日成立「中央健康保险局筹备处」，积极进行全民健康保险的前置作业。1994年7月19日立法院三读通过《全民健康保险法》，8月9日由总统公布；同年10月3日公布增订强制参加全民健康保险条文；12月30日中央健康保险局组织条例正式公布，并于1995年1月1日成立「中央健康保险局」，负责筹办全民健康保险业务，1995年3月1日全民健康保险正式开办。
十年健保的成功关键因素
政府于1995年开办全民健康保险，我国于健保开办短短数年间，即已达到全民纳保、满意度高、保障范围广、就医方便、保费低廉、行政成本低，以及医疗费用控制佳的成效。回顾台湾开办十年全民健保以来主要成功点，包括：
(一) 降低民众就医经济障碍，整体社会共同分摊风险
, 百拇医药
健保开办前，存在不同型态的社会保险，而这些保险只保障少部分民众医疗照护的需求，例如：1948年开办劳工保险、1958年开办公务人员保险、1989年开办农民健康保险及1990年开办低收入户保险，不过整体纳保人口仅占全国民众六成，且纳保的族群多为比较健康、疾病风险低的壮年劳动人口，14岁以下儿童、家庭主妇及65岁以上老人、偏远地区及没有固定收入的人多为非纳保的群众多达800万人。除此之外，公保、劳保与农保各类保险之医疗给付不尽相同且宽严不一，造成民众之间的不公平，久为人所诟病，而且各类保险之办理机关不同，也增加了无谓的行政成本3。
全民健保开办以全民纳保为目标，社会共同分担风险，纳保率由1995年57.48%上升至2003年为98%的纳保率4，几乎全国民众皆可接受健康保险社会保障，大大降低民众就医的经济障碍，特别是老、弱、妇、孺等医疗照护需求高的民众，就医不需花费昂贵的医疗费用就可接受医疗照护；此外，针对重大伤病的民众免除部分负担，确实造福贫困及重症的家庭免于因病而经济困顿之窘。根据健保局报告指出，健保开办当年，各所得家庭门诊率上升至八成，高、低所得家庭住院就诊率差距缩小5。
, http://www.100md.com
相较英美的健保制度，在美国的部分，其实美国并没有全民健保，其医疗支出占GDP比例为全世界最高，但其国民之健康状况与其它国家相较，并没有显著差异。两大政府体系办理的医疗保障系统为：「老人健康保险(Medicare)」及「贫民医疗补助(Medicaid)」。前者由联邦政府负责，对象为六十五岁以上老人、末期洗肾者及残障者；后者由联邦政府补助州政府办理，对象是低收入户。享有「老人健康保险」或「贫民医疗补助」的人口各占全国约11%，但有2%的人口同时具备二种保障。一般受薪阶级系透过雇主集体购买民营健康保险，此部分人口约占全国61%，此外，美国还有约15%的人没有任何健康保险或补助，因此美国在公元2003年仍有4300万人口尚未纳入健保范围，因没有保险造成美国人过早死亡或健康不佳，让社会一年损失约六百五十亿至一千三百亿美元；相较英国的国民健保制度为具有社会福利性质的公医制度，其医疗照护为全体人民。
(二) 民众就医可近性高
健保政策实施并未对于民众就医地点有所限制，所以民众可以自由选择就医的医疗机构及医师，加上台湾九成以上医疗院所皆加入健保特约机构的行列，愿意服务所有被保险人，所以并因加入保险而减少选择权利，此外，虽然不同等级的医院在挂号费用及民众部分负担上有些许差异，但其差异并不大，民众除了可以自由选择在同级医疗机构间就医，也可以自由选择不同层级医院就医。
, 百拇医药
而相对英国的国民健保制度，即使是实施公医制度，目前也面临待诊时间过长、与医疗质量欠缺保障的困境，使得大部分的中产阶级以上的民众，多宁愿自费到私人医院就诊；美国一般受薪阶级系透过雇主集体购买民营健康保险，此健康保险是民众只能到特约医院或诊所才可看病，否则医疗费用必须自己另外付。
(三) 民众保费负担低
相较于国际间实施健康保险的国家，我国全民健康保险费率相较于先进国家属于低廉水平，在台湾费率4.55%，平均眷口数0.78人，校正为论户计费来看，费率相当于8.1%，低于日本(8.2%)、德国(14.0%)、法国(19.6%)等许多先进国家，有些国家像荷兰人民除了支付健保费外(7.95%)，每位十五岁以上有独立收入的国民，需要被课征10.25%的特殊医疗保险税，以给付重大疾病、慢性病及长期住院的费用6,7。更可由台湾花费于健康保险支出占5.7%GDP的比率来看，远不及欧美先进国家8-13%的水平，民众只要负担些许的保费即可获得多元的照护服务8。
, 百拇医药
(四) 民众可接受保险给付的范围广
不论是牙医、西医及中医门诊、急诊、住院、复健、护理之家、居家照护等医疗服务皆涵盖在保险给付的范围内，民众小感冒到住院手术或重大疾病，仅需要担负部分负担费用，其余皆为保险给付，许多先进国家在给付项目上并未完全涵盖，例如：某些处方药不列入给付范围内、洗肾及与预防保健服务不涵盖、某些仅给付重大伤病等措施，虽然近年来因为健保财务拮据，给付范围些许调整，但给付范围仍是广泛既保大也保小。
(五) 民众可接受好质量的医疗照护
英国杂志报导，比较27先进或新兴工业国家发现，我国在健康指标、医疗保健支出、医疗资源及医疗质量上的成就全世界排行第二，仅次于瑞典，台湾医疗照护水平不论是在医疗专业人力、医疗科技、医疗技术、药品、及照护服务的质与量上，皆是高水平表现，由台湾男女平均寿命72和78岁的健康绩效来看，台湾的医疗照护质量是不输于先进国家水平9。
, http://www.100md.com
挑战与问题
健保开办至今十年光景，存在一些困境，这些问题深深的影响着台湾医疗卫生的发展，也直接与民众健康相关连，到底健保的制度推展存在什么问题，我们归纳出下列几项：
(一)缺乏消费者之有效管理机制
丁志音教授分析1999年全民健康保险资料发现，台湾地区民众因感冒使用健保西医门诊，其医疗费用占健保西医门诊总费用14.23%，求医人次占总人次27.92%，平均每人每年因感冒使用西医门诊3.35次，相较于日本高出许多10；面对健保财务的压力，在节流部分健保局推展的策略多面对医界而来，然而，民众的就医需求是否节制？将医疗资源留给真正需要的病患上，是重要的议题，消费者的行为改变也是影响医疗费用上涨的重要因素。
近年来英国、美国及加拿大等国将健康知能提升视为樽结医疗资源的利器，透过健康信息的传播，导向「适切使用医疗服务」，这包含两个意义，一则是民众在日常生活中面对征状或疾病发生时得以「自我照护」，已疗愈或预防恶化的健康防护，另一方面可以正向提供高效率的使用医疗照护服务的指引，包括：使用时机、使用方式与型态。民众的教育水平相较于二、三十年前增进不少，对于健康知识的了解、个人就医权利上大有提升，很多时候病患也会要求医疗专业人员提供服务，有些适切有些却不是正确，透过病患知能的提升，更可将医病间的关系建立在和谐互动的基础上，这是政府应积极推动在消费者方行为管理的工作11。
, http://www.100md.com
(二)健保财务开源政策阻力大
全民健康保险在1995 年至2002年间，仅前3年与2000 年财务收入大于财务支出，其余各年均出现收支短绌的现象，以2002年为例，当年全民健康保险医疗给付达3,279 亿元，行政管理费73亿元，两者合计3,352 亿元。而同年健保相关收入仅3,167亿元(含保险对象应收保费1,183 亿元；投保单位应收保费1,012 亿元，政府补助医疗给付经费898 亿元，补助行政费73 亿元)，全民健康保险收支相抵尚且短绌186 亿元，为历年来最高短绌数，全民健康保险财务收支恶化趋势已相当明显12。
健保开办第1年以4.25%计缴保险费，2002年9月1日调整为4.55%，依据相关数据显示，每人医疗给付申请金额在1997年至2003年间，年成长率平均为4.93%，高于同期间每人国内生产毛额(GDP)年成长率的3.57%，更高于工业及服务业的月平均经常性薪资成长率的2.60%，显示着保险费费基(投保金额或经常性薪资)，未能随着GDP 或医疗费用之成长而增加13。全民健康保险虽然近年猛推医疗供给面的控制策略，抑制国民医疗保健支出的增加速度，但在人口成长与结构老化下，医疗费用仍需呈一定幅度的成长，根据估算，就人口因素所造成医疗费用之成长约在3%左右，如再加上医疗科技的进步、新药的开发、医疗给付范围的扩大等等，医疗费用需要相当幅度的成长，才能符合实际的需要。因此，2002年全民健康保险医疗给付仍较1996年增加49.5%，但同期间全民健康保险保险收入仅28.4%，导致健保财务入不敷出，财务结构摇摇欲坠，财务问题成了健保是否可以永续经营的最大关键14。
, http://www.100md.com
(三)缺乏实证基础的支付标准
国内医疗体系发展史上，民国84年3月1日健保开办，是一极为重要的分水岭。从各级医院家数，到各科医师人力，其中的消长变化，多少受到健保影响扭曲发展15，对各项医疗费用支出与给付仍然缺乏实务精确地成本分析，各医学生之志愿亦有明显变化，高给付低危险之科别将为医学生的首选，而医疗4大科(内、外、妇、儿)恐产生断层，从卫生署统计历年来专科医师领证人数来看，民国80到84年这5 年，共1254名外科专科医师，而85到89年，则减少为888人，足足减少366人。所幸，外科人力有回流现象，90年一度少到仅131 人领证，92年已回升到186人。妇产科则还在「低档」徘徊。健保开办前后5年，领证人数减少157人，而且近几年每年都只有5、60人左右，与健保开办前，每年至少有100人以上差异极大。外科和妇产科人力「拉警报」，医界公认医疗纠纷风险日增、生育率降低是主要因素，还有年轻一辈的医师较注重生活质量，不想太累。健保给付也扮演部分角色，以心脏手术为例，心导管给付高，开心手术反而低，就引起不平之鸣。
, http://www.100md.com
(四)实施医院总额支付制度，威胁医院经营
所谓之总额预算制度，实应为医疗服务提供者列举可执行与应执行之医疗项目，由保险人、付费者代表与医疗服务提供者针对所提供之医疗项目进行医疗费用之协议，而现行总额预算协商，系卫生署径自决定年度医疗费用成长率提报经建会，再回头以核删过已偏低的成长率与医界协商年度成长率及架构，每年协议的总额永远不足于实际支出，医疗服务提供单位将难已承担。民国84年前后，医学中心从14家，增为92年的23家；区域医院从44家，暴增到72家；唯一减少的就是地区医院，从723家变成499家，足足少掉三成。总计台湾医院的家数是负成长的。小医院萎缩严重，关闭的、换手经营的、转为诊所的，不可胜数；然而，医院家数虽然减少，但是总床数却增加，这代表医疗体系走向两极化，要不就扩大规模成4、500床以上的大医院，要不就干脆把病床收起来开诊所。中小型医院在都会区少有生存空间。
台湾实施全民健保在国际上有优良的口碑，这是政府与全国的医疗机构共同努力的成果，医疗的良性发展仍要资源不断的投入促进创新，健保医疗涵盖范围实不应无止尽的延伸。政府仅负责民众基本且必要的医疗保障，其余应在一个有秩序合理规范的环境下让医疗机构有适度的发展空间。
, 百拇医药
健康保险环境下的质量确保
全民健康保险在就医可近性上有具体成绩，然而在医疗费用控制的压力下，保险人实施成本节制措施，也引发可能伤害医疗质量的疑虑，如何在成本节制的限制下，发展出有效质量确保机制，整合设计出兼具财务可负担性(affordability)及医疗可靠性(accountability)的质量制度，是未来健康保险体制下重要的质量课题。过往健保局针对特约医疗院所提出推动质量提升方案，包括：(1)透过医疗机构组成条件进行评核：主要透过卫生署针对医事人员机构资格进行评鉴，包括专业证照资格与管理、继续教育训练、专科甄审制度、及医疗机构评鉴。此外，针对医疗机构与专业人员的行为进行规范，特别是针对不良行为的取缔与处罚。(2)针对重要问题及疾病的质量改善策略与计划：主要包括监测及指引的设计，例如感染管制监测、抗生素监测、癌症照护指引等。(3)医疗费用支付与审查：透过支付制度的效益连动质量的提升，例如订立「论质计酬」的指引与指标，作为支付准则，产生质量提升效益。
, http://www.100md.com IOM在跨越质量的鸿沟一书中提出十项基本原则为21世纪医疗质量重要的元素，包括：(1)持续治疗关系的照护；(2)依据病人需要与偏好做客制化的基础；(3)让病人参与医疗决策；(4)分享知识与信息的自由流通；(5)以实证基础为决策依据；(6)病患安全是系统性错误；(7)信息透明化的需要；(8)预期病患需求；(9)持续减少浪费；(10)临床专业合作16。这样概念引领着新时代医疗质量的典范移转，特别是在健康保险的环境下，影响更具深远，如何确保医疗质量，有两项个重要的概念与品管行动是日趋重要：
(一)提升医疗专业尽责(accountability)
医疗保险制度下，医疗专业尽责除了医疗专业考虑外，维系市场机制及保险机制的经济与公共考虑也是重要，医疗提供者、病患、及保险人皆有责任与义务共同维护。医疗专业尽责度属于高度自主的内部控制，要真正落实需要医疗专业本身的自我要求与自我规范，根据国外文献提供专业尽责度的涵盖面向中，调查指出针对医师及医疗机构实践专业医疗尽责度的内涵可行性较高的切入点在于「医疗专业应有终身学习、维持医学知识、持续提升照护质量的责任」及「医疗专业必须致力减少医疗失误，注重病人安全」，此外强调「医疗专业应有团队服务及整合性照护责任」、「提供以病患为中心的医疗照护」、「基于实证医学发展专业标准并遵守之」、「注重小区利益与公共卫生」、「发展具成本效益的临床指引，避免过多检查与治疗程序以提升医疗资源的有效利用」等17，虽然目前具体运用的上与政策规范的连结性尚未成熟，但在健康保险环境下，三者重要关系人能够创造互利的契机，强调尽责度的质量观点活动将日趋重要。
, 百拇医药
在美国行之年透过医疗质量测量与公开形式，推展质量报告卡的概念与制度，透过公共课责方法，利用医疗质量公开化的信息，来提升医疗专业尽责度。在台湾医疗信息公开仍采保守态度，过往在医疗专业面有医院评鉴、质量指针系统(TQIP、THIS)、总额制度下质量确保方案等医疗专业机构及医疗专业人员切入的医疗质量信息，在健保高屏分局试行民众医疗质量报告卡的系统，研究调查医疗质量报告可行性评估研究指出，仅有52%的医疗机构愿意推行质量报告卡，集中在医学中心等教学医院为主的医疗提供者18。虽然目前对于使用质量报告卡来提升医疗质量的效益上，仍属众说纷纭，但由不同角度切入评价质量的观点，是未来质量追求上的趋势。
(二)医疗专业审查制度
健康保险人对于特约医疗院所提供医疗给付进行专业审查，可以达到费用控制及质量确保的两大功能。一方面健康保险人对于申报医疗费用进行审查，主要避免医疗提供者因为道德风险(moral hazard)而对健康资源滥用进行管控，一方面替代被保险人透过专业审查来增进医疗实效及质量。
, 百拇医药
台湾全民健康保险体系下，依健保法第五十二条「保险人为审查保险医事服务机构办理本保险的医疗服务项目、数量及质量，应遴聘具有临床及实际经验之医药专家，组成医疗服务审查委员会；其审查办法由主管机关定之。」健保局设立医疗服务审查委员会，聘任审查医师一千多名，进行专业审查，基本医疗服务审查流程可区分为「专业审查」、「复审」、及「争议审查」三部分。依据过往健保局统计资料，门住诊医疗费用总核减率，1997年至2001年间总核减率在2.73%-3.97%之间。然而，现阶段需要突破的专业审查制度，则是费用审查(utilization review)及质量审查(quality review)角色不清，透过医界自律及专业自主的角度切入，质量审查的效益更能展现，这是许多先进国家推展医疗专业审查的重要经验19。
全民健康保险展望未来
因着以上诸多因素，以「二代健保」的改革方向主要内容，依着「提升医疗质量」、「平衡财务收支」、「扩大社会参与」三大目标主轴，并以「权责相符」为最根本理念，逐层订定各策略分组之规划原则与研析规划内容，其规划主要四面向为：
, 百拇医药
(一)强化信息提供以提升医疗质量
二代健保对于医疗质量之规划将着重于如何在成本之限制下，发展出有效质量确保机制，总额支付制度下，保险机构与医疗提供者共同分担财务风险，为避免医疗提供者因财务考虑而牺牲保险对象之医疗质量，故二代健保医疗质量之管理策略规划主题有四：
中央健康保险局应强化医疗质量确保之组织功能再造
提出保险对象手册等形式之全方位质量确保承诺
研发医疗质量管理策略并建立中央健康保险局组织内部竞争机制
建构全民健康保险信息平台，提升管理与决策效率
成立「全民健康保险医疗质量专责单位」：该专责单位应广为与医策会、医事团体、病友团体或其它社会团体合作，以及利用研究计划委外方式推动相关工作。
, http://www.100md.com
强化公民参与医疗质量决策之能力与管道
监督中央健康保险局落实质量承诺
提供医疗质量相关信息
运用相关措施与制度，协助医疗专业专责：
强化医疗专业组织功能以重造专业新伦理
检讨支付制度与配套措施已朝向医疗质量之提升
医疗专业应参与医疗质量指针与质量提升机制之订定
建立以持续提升医疗质量为目标之双向信息回馈机制
提供以民众需求为主之医疗质量信息：了解其信息需求，其次为检视医疗照护系统内之信息状况与质量数据，配合民众的需求，设计及发展出民众可以接受的信息。
, 百拇医药
汇整、公布与提供「民众就医指引」
推动「医院报告卡」制度并适度公布部分结果
搜集民众就医经验数据并设计参与医疗质量政策管道
(二)平衡财务且提高服务购买效率
面对全民健保资源有限的情况下，如何订定优先级以分配全民健保资源实至重要，且给付、财务与支付三者之间息息相关。
财源筹措：二代健保主要研拟之保险财务筹措改革方案，主要针对政府、雇主、保险对象之保险费分担方式提出相关建议。
资源分配：资源配置机制可视民众所需要的给付范围内容大小为起始点规划(量出为入)，或是全民健保保险财源的多少来调整(量入为出)。
支付制度：如何使医界能确实共同承担财务风险为支付制度规划重点。
, 百拇医药
导正支付诱因与论质计酬以提升医疗服务效率及效果
总额受托单位专业自律正当性及权责之强化
导正全民健康保险协商制度，建立权责相符之共同管理机制
为避免协商无线上纲，延误有利于提升全民健保医疗效率、质量、效果或支付公平性政策之推动，应限制支付标准协商之范围。
(三)扩大社会多元化参与健保政策
二代健保除规划扩大社会团体参与管道，并朝向民众平等参与而努力，另有鉴于目前社会参与面管道缺乏及参与能力不足，显示提供民众参与全民健保政策知能之重要性。
(四)建构权责相符之健保组织体制
为求全民健保之永续经营，且其组织体制能够适应当前社会与经济环境
，二代健保规划小组建议决定依循财务收支权责相符、提升社会参与管道与能力、以及保险财务管理与医疗质量监控分立之三项原则，研拟未来保险组织治理架构。
(蓝忠孚 阳明大学医学院卫生福利研究所教授兼所长 熊惠英 阳明大学医学院公共卫生研究所博士候选人 转载自http://www.ccswf.org.tw/), 百拇医药(蓝忠孚 熊惠英)
全民健康保险法立法精神
台湾全民健康保险是一种「自助-自缴保费、部分负担」、「互助-全体民众共同分担患者之医疗费用」、及「他助-高风险族群与低所得者负担较其应缴保费为低」的强制性社会保险制度，强调风险连带的社会安全机制1。在全民健康保险系统强调：(1)健康为基本人权，政府及社会有肩负国民健康的共同责任，然而个人也必须为自己的健康尽力，保障社会中不论贫富其基本医疗服务，；(2)以大数法则及危险共同分担精神，以「自助」及「互助」为原则，避免重大疾病为个人所带来的危害；(3)财务由政府、报保险人、及雇主三方共同负担，并力求财务平衡2，目前全民健保之保险费来源：被保险人占40%、投保单位占33%，政府补助 27%。
, 百拇医药
1988年，行政院经济建设委员会首先成立专责规划小组，1990年7月由行政院卫生署接手规划，于1993年12月29日成立「中央健康保险局筹备处」，积极进行全民健康保险的前置作业。1994年7月19日立法院三读通过《全民健康保险法》，8月9日由总统公布；同年10月3日公布增订强制参加全民健康保险条文；12月30日中央健康保险局组织条例正式公布，并于1995年1月1日成立「中央健康保险局」，负责筹办全民健康保险业务，1995年3月1日全民健康保险正式开办。
十年健保的成功关键因素
政府于1995年开办全民健康保险，我国于健保开办短短数年间，即已达到全民纳保、满意度高、保障范围广、就医方便、保费低廉、行政成本低，以及医疗费用控制佳的成效。回顾台湾开办十年全民健保以来主要成功点，包括：
(一) 降低民众就医经济障碍，整体社会共同分摊风险
, 百拇医药
健保开办前，存在不同型态的社会保险，而这些保险只保障少部分民众医疗照护的需求，例如：1948年开办劳工保险、1958年开办公务人员保险、1989年开办农民健康保险及1990年开办低收入户保险，不过整体纳保人口仅占全国民众六成，且纳保的族群多为比较健康、疾病风险低的壮年劳动人口，14岁以下儿童、家庭主妇及65岁以上老人、偏远地区及没有固定收入的人多为非纳保的群众多达800万人。除此之外，公保、劳保与农保各类保险之医疗给付不尽相同且宽严不一，造成民众之间的不公平，久为人所诟病，而且各类保险之办理机关不同，也增加了无谓的行政成本3。
全民健保开办以全民纳保为目标，社会共同分担风险，纳保率由1995年57.48%上升至2003年为98%的纳保率4，几乎全国民众皆可接受健康保险社会保障，大大降低民众就医的经济障碍，特别是老、弱、妇、孺等医疗照护需求高的民众，就医不需花费昂贵的医疗费用就可接受医疗照护；此外，针对重大伤病的民众免除部分负担，确实造福贫困及重症的家庭免于因病而经济困顿之窘。根据健保局报告指出，健保开办当年，各所得家庭门诊率上升至八成，高、低所得家庭住院就诊率差距缩小5。
, http://www.100md.com
相较英美的健保制度，在美国的部分，其实美国并没有全民健保，其医疗支出占GDP比例为全世界最高，但其国民之健康状况与其它国家相较，并没有显著差异。两大政府体系办理的医疗保障系统为：「老人健康保险(Medicare)」及「贫民医疗补助(Medicaid)」。前者由联邦政府负责，对象为六十五岁以上老人、末期洗肾者及残障者；后者由联邦政府补助州政府办理，对象是低收入户。享有「老人健康保险」或「贫民医疗补助」的人口各占全国约11%，但有2%的人口同时具备二种保障。一般受薪阶级系透过雇主集体购买民营健康保险，此部分人口约占全国61%，此外，美国还有约15%的人没有任何健康保险或补助，因此美国在公元2003年仍有4300万人口尚未纳入健保范围，因没有保险造成美国人过早死亡或健康不佳，让社会一年损失约六百五十亿至一千三百亿美元；相较英国的国民健保制度为具有社会福利性质的公医制度，其医疗照护为全体人民。
(二) 民众就医可近性高
健保政策实施并未对于民众就医地点有所限制，所以民众可以自由选择就医的医疗机构及医师，加上台湾九成以上医疗院所皆加入健保特约机构的行列，愿意服务所有被保险人，所以并因加入保险而减少选择权利，此外，虽然不同等级的医院在挂号费用及民众部分负担上有些许差异，但其差异并不大，民众除了可以自由选择在同级医疗机构间就医，也可以自由选择不同层级医院就医。
, 百拇医药
而相对英国的国民健保制度，即使是实施公医制度，目前也面临待诊时间过长、与医疗质量欠缺保障的困境，使得大部分的中产阶级以上的民众，多宁愿自费到私人医院就诊；美国一般受薪阶级系透过雇主集体购买民营健康保险，此健康保险是民众只能到特约医院或诊所才可看病，否则医疗费用必须自己另外付。
(三) 民众保费负担低
相较于国际间实施健康保险的国家，我国全民健康保险费率相较于先进国家属于低廉水平，在台湾费率4.55%，平均眷口数0.78人，校正为论户计费来看，费率相当于8.1%，低于日本(8.2%)、德国(14.0%)、法国(19.6%)等许多先进国家，有些国家像荷兰人民除了支付健保费外(7.95%)，每位十五岁以上有独立收入的国民，需要被课征10.25%的特殊医疗保险税，以给付重大疾病、慢性病及长期住院的费用6,7。更可由台湾花费于健康保险支出占5.7%GDP的比率来看，远不及欧美先进国家8-13%的水平，民众只要负担些许的保费即可获得多元的照护服务8。
, 百拇医药
(四) 民众可接受保险给付的范围广
不论是牙医、西医及中医门诊、急诊、住院、复健、护理之家、居家照护等医疗服务皆涵盖在保险给付的范围内，民众小感冒到住院手术或重大疾病，仅需要担负部分负担费用，其余皆为保险给付，许多先进国家在给付项目上并未完全涵盖，例如：某些处方药不列入给付范围内、洗肾及与预防保健服务不涵盖、某些仅给付重大伤病等措施，虽然近年来因为健保财务拮据，给付范围些许调整，但给付范围仍是广泛既保大也保小。
(五) 民众可接受好质量的医疗照护
英国杂志报导，比较27先进或新兴工业国家发现，我国在健康指标、医疗保健支出、医疗资源及医疗质量上的成就全世界排行第二，仅次于瑞典，台湾医疗照护水平不论是在医疗专业人力、医疗科技、医疗技术、药品、及照护服务的质与量上，皆是高水平表现，由台湾男女平均寿命72和78岁的健康绩效来看，台湾的医疗照护质量是不输于先进国家水平9。
, http://www.100md.com
挑战与问题
健保开办至今十年光景，存在一些困境，这些问题深深的影响着台湾医疗卫生的发展，也直接与民众健康相关连，到底健保的制度推展存在什么问题，我们归纳出下列几项：
(一)缺乏消费者之有效管理机制
丁志音教授分析1999年全民健康保险资料发现，台湾地区民众因感冒使用健保西医门诊，其医疗费用占健保西医门诊总费用14.23%，求医人次占总人次27.92%，平均每人每年因感冒使用西医门诊3.35次，相较于日本高出许多10；面对健保财务的压力，在节流部分健保局推展的策略多面对医界而来，然而，民众的就医需求是否节制？将医疗资源留给真正需要的病患上，是重要的议题，消费者的行为改变也是影响医疗费用上涨的重要因素。
近年来英国、美国及加拿大等国将健康知能提升视为樽结医疗资源的利器，透过健康信息的传播，导向「适切使用医疗服务」，这包含两个意义，一则是民众在日常生活中面对征状或疾病发生时得以「自我照护」，已疗愈或预防恶化的健康防护，另一方面可以正向提供高效率的使用医疗照护服务的指引，包括：使用时机、使用方式与型态。民众的教育水平相较于二、三十年前增进不少，对于健康知识的了解、个人就医权利上大有提升，很多时候病患也会要求医疗专业人员提供服务，有些适切有些却不是正确，透过病患知能的提升，更可将医病间的关系建立在和谐互动的基础上，这是政府应积极推动在消费者方行为管理的工作11。
, http://www.100md.com
(二)健保财务开源政策阻力大
全民健康保险在1995 年至2002年间，仅前3年与2000 年财务收入大于财务支出，其余各年均出现收支短绌的现象，以2002年为例，当年全民健康保险医疗给付达3,279 亿元，行政管理费73亿元，两者合计3,352 亿元。而同年健保相关收入仅3,167亿元(含保险对象应收保费1,183 亿元；投保单位应收保费1,012 亿元，政府补助医疗给付经费898 亿元，补助行政费73 亿元)，全民健康保险收支相抵尚且短绌186 亿元，为历年来最高短绌数，全民健康保险财务收支恶化趋势已相当明显12。
健保开办第1年以4.25%计缴保险费，2002年9月1日调整为4.55%，依据相关数据显示，每人医疗给付申请金额在1997年至2003年间，年成长率平均为4.93%，高于同期间每人国内生产毛额(GDP)年成长率的3.57%，更高于工业及服务业的月平均经常性薪资成长率的2.60%，显示着保险费费基(投保金额或经常性薪资)，未能随着GDP 或医疗费用之成长而增加13。全民健康保险虽然近年猛推医疗供给面的控制策略，抑制国民医疗保健支出的增加速度，但在人口成长与结构老化下，医疗费用仍需呈一定幅度的成长，根据估算，就人口因素所造成医疗费用之成长约在3%左右，如再加上医疗科技的进步、新药的开发、医疗给付范围的扩大等等，医疗费用需要相当幅度的成长，才能符合实际的需要。因此，2002年全民健康保险医疗给付仍较1996年增加49.5%，但同期间全民健康保险保险收入仅28.4%，导致健保财务入不敷出，财务结构摇摇欲坠，财务问题成了健保是否可以永续经营的最大关键14。
, http://www.100md.com
(三)缺乏实证基础的支付标准
国内医疗体系发展史上，民国84年3月1日健保开办，是一极为重要的分水岭。从各级医院家数，到各科医师人力，其中的消长变化，多少受到健保影响扭曲发展15，对各项医疗费用支出与给付仍然缺乏实务精确地成本分析，各医学生之志愿亦有明显变化，高给付低危险之科别将为医学生的首选，而医疗4大科(内、外、妇、儿)恐产生断层，从卫生署统计历年来专科医师领证人数来看，民国80到84年这5 年，共1254名外科专科医师，而85到89年，则减少为888人，足足减少366人。所幸，外科人力有回流现象，90年一度少到仅131 人领证，92年已回升到186人。妇产科则还在「低档」徘徊。健保开办前后5年，领证人数减少157人，而且近几年每年都只有5、60人左右，与健保开办前，每年至少有100人以上差异极大。外科和妇产科人力「拉警报」，医界公认医疗纠纷风险日增、生育率降低是主要因素，还有年轻一辈的医师较注重生活质量，不想太累。健保给付也扮演部分角色，以心脏手术为例，心导管给付高，开心手术反而低，就引起不平之鸣。
, http://www.100md.com
(四)实施医院总额支付制度，威胁医院经营
所谓之总额预算制度，实应为医疗服务提供者列举可执行与应执行之医疗项目，由保险人、付费者代表与医疗服务提供者针对所提供之医疗项目进行医疗费用之协议，而现行总额预算协商，系卫生署径自决定年度医疗费用成长率提报经建会，再回头以核删过已偏低的成长率与医界协商年度成长率及架构，每年协议的总额永远不足于实际支出，医疗服务提供单位将难已承担。民国84年前后，医学中心从14家，增为92年的23家；区域医院从44家，暴增到72家；唯一减少的就是地区医院，从723家变成499家，足足少掉三成。总计台湾医院的家数是负成长的。小医院萎缩严重，关闭的、换手经营的、转为诊所的，不可胜数；然而，医院家数虽然减少，但是总床数却增加，这代表医疗体系走向两极化，要不就扩大规模成4、500床以上的大医院，要不就干脆把病床收起来开诊所。中小型医院在都会区少有生存空间。
台湾实施全民健保在国际上有优良的口碑，这是政府与全国的医疗机构共同努力的成果，医疗的良性发展仍要资源不断的投入促进创新，健保医疗涵盖范围实不应无止尽的延伸。政府仅负责民众基本且必要的医疗保障，其余应在一个有秩序合理规范的环境下让医疗机构有适度的发展空间。
, 百拇医药
健康保险环境下的质量确保
全民健康保险在就医可近性上有具体成绩，然而在医疗费用控制的压力下，保险人实施成本节制措施，也引发可能伤害医疗质量的疑虑，如何在成本节制的限制下，发展出有效质量确保机制，整合设计出兼具财务可负担性(affordability)及医疗可靠性(accountability)的质量制度，是未来健康保险体制下重要的质量课题。过往健保局针对特约医疗院所提出推动质量提升方案，包括：(1)透过医疗机构组成条件进行评核：主要透过卫生署针对医事人员机构资格进行评鉴，包括专业证照资格与管理、继续教育训练、专科甄审制度、及医疗机构评鉴。此外，针对医疗机构与专业人员的行为进行规范，特别是针对不良行为的取缔与处罚。(2)针对重要问题及疾病的质量改善策略与计划：主要包括监测及指引的设计，例如感染管制监测、抗生素监测、癌症照护指引等。(3)医疗费用支付与审查：透过支付制度的效益连动质量的提升，例如订立「论质计酬」的指引与指标，作为支付准则，产生质量提升效益。
, http://www.100md.com IOM在跨越质量的鸿沟一书中提出十项基本原则为21世纪医疗质量重要的元素，包括：(1)持续治疗关系的照护；(2)依据病人需要与偏好做客制化的基础；(3)让病人参与医疗决策；(4)分享知识与信息的自由流通；(5)以实证基础为决策依据；(6)病患安全是系统性错误；(7)信息透明化的需要；(8)预期病患需求；(9)持续减少浪费；(10)临床专业合作16。这样概念引领着新时代医疗质量的典范移转，特别是在健康保险的环境下，影响更具深远，如何确保医疗质量，有两项个重要的概念与品管行动是日趋重要：
(一)提升医疗专业尽责(accountability)
医疗保险制度下，医疗专业尽责除了医疗专业考虑外，维系市场机制及保险机制的经济与公共考虑也是重要，医疗提供者、病患、及保险人皆有责任与义务共同维护。医疗专业尽责度属于高度自主的内部控制，要真正落实需要医疗专业本身的自我要求与自我规范，根据国外文献提供专业尽责度的涵盖面向中，调查指出针对医师及医疗机构实践专业医疗尽责度的内涵可行性较高的切入点在于「医疗专业应有终身学习、维持医学知识、持续提升照护质量的责任」及「医疗专业必须致力减少医疗失误，注重病人安全」，此外强调「医疗专业应有团队服务及整合性照护责任」、「提供以病患为中心的医疗照护」、「基于实证医学发展专业标准并遵守之」、「注重小区利益与公共卫生」、「发展具成本效益的临床指引，避免过多检查与治疗程序以提升医疗资源的有效利用」等17，虽然目前具体运用的上与政策规范的连结性尚未成熟，但在健康保险环境下，三者重要关系人能够创造互利的契机，强调尽责度的质量观点活动将日趋重要。
, 百拇医药
在美国行之年透过医疗质量测量与公开形式，推展质量报告卡的概念与制度，透过公共课责方法，利用医疗质量公开化的信息，来提升医疗专业尽责度。在台湾医疗信息公开仍采保守态度，过往在医疗专业面有医院评鉴、质量指针系统(TQIP、THIS)、总额制度下质量确保方案等医疗专业机构及医疗专业人员切入的医疗质量信息，在健保高屏分局试行民众医疗质量报告卡的系统，研究调查医疗质量报告可行性评估研究指出，仅有52%的医疗机构愿意推行质量报告卡，集中在医学中心等教学医院为主的医疗提供者18。虽然目前对于使用质量报告卡来提升医疗质量的效益上，仍属众说纷纭，但由不同角度切入评价质量的观点，是未来质量追求上的趋势。
(二)医疗专业审查制度
健康保险人对于特约医疗院所提供医疗给付进行专业审查，可以达到费用控制及质量确保的两大功能。一方面健康保险人对于申报医疗费用进行审查，主要避免医疗提供者因为道德风险(moral hazard)而对健康资源滥用进行管控，一方面替代被保险人透过专业审查来增进医疗实效及质量。
, 百拇医药
台湾全民健康保险体系下，依健保法第五十二条「保险人为审查保险医事服务机构办理本保险的医疗服务项目、数量及质量，应遴聘具有临床及实际经验之医药专家，组成医疗服务审查委员会；其审查办法由主管机关定之。」健保局设立医疗服务审查委员会，聘任审查医师一千多名，进行专业审查，基本医疗服务审查流程可区分为「专业审查」、「复审」、及「争议审查」三部分。依据过往健保局统计资料，门住诊医疗费用总核减率，1997年至2001年间总核减率在2.73%-3.97%之间。然而，现阶段需要突破的专业审查制度，则是费用审查(utilization review)及质量审查(quality review)角色不清，透过医界自律及专业自主的角度切入，质量审查的效益更能展现，这是许多先进国家推展医疗专业审查的重要经验19。
全民健康保险展望未来
因着以上诸多因素，以「二代健保」的改革方向主要内容，依着「提升医疗质量」、「平衡财务收支」、「扩大社会参与」三大目标主轴，并以「权责相符」为最根本理念，逐层订定各策略分组之规划原则与研析规划内容，其规划主要四面向为：
, 百拇医药
(一)强化信息提供以提升医疗质量
二代健保对于医疗质量之规划将着重于如何在成本之限制下，发展出有效质量确保机制，总额支付制度下，保险机构与医疗提供者共同分担财务风险，为避免医疗提供者因财务考虑而牺牲保险对象之医疗质量，故二代健保医疗质量之管理策略规划主题有四：
中央健康保险局应强化医疗质量确保之组织功能再造
提出保险对象手册等形式之全方位质量确保承诺
研发医疗质量管理策略并建立中央健康保险局组织内部竞争机制
建构全民健康保险信息平台，提升管理与决策效率
成立「全民健康保险医疗质量专责单位」：该专责单位应广为与医策会、医事团体、病友团体或其它社会团体合作，以及利用研究计划委外方式推动相关工作。
, http://www.100md.com
强化公民参与医疗质量决策之能力与管道
监督中央健康保险局落实质量承诺
提供医疗质量相关信息
运用相关措施与制度，协助医疗专业专责：
强化医疗专业组织功能以重造专业新伦理
检讨支付制度与配套措施已朝向医疗质量之提升
医疗专业应参与医疗质量指针与质量提升机制之订定
建立以持续提升医疗质量为目标之双向信息回馈机制
提供以民众需求为主之医疗质量信息：了解其信息需求，其次为检视医疗照护系统内之信息状况与质量数据，配合民众的需求，设计及发展出民众可以接受的信息。
, 百拇医药
汇整、公布与提供「民众就医指引」
推动「医院报告卡」制度并适度公布部分结果
搜集民众就医经验数据并设计参与医疗质量政策管道
(二)平衡财务且提高服务购买效率
面对全民健保资源有限的情况下，如何订定优先级以分配全民健保资源实至重要，且给付、财务与支付三者之间息息相关。
财源筹措：二代健保主要研拟之保险财务筹措改革方案，主要针对政府、雇主、保险对象之保险费分担方式提出相关建议。
资源分配：资源配置机制可视民众所需要的给付范围内容大小为起始点规划(量出为入)，或是全民健保保险财源的多少来调整(量入为出)。
支付制度：如何使医界能确实共同承担财务风险为支付制度规划重点。
, 百拇医药
导正支付诱因与论质计酬以提升医疗服务效率及效果
总额受托单位专业自律正当性及权责之强化
导正全民健康保险协商制度，建立权责相符之共同管理机制
为避免协商无线上纲，延误有利于提升全民健保医疗效率、质量、效果或支付公平性政策之推动，应限制支付标准协商之范围。
(三)扩大社会多元化参与健保政策
二代健保除规划扩大社会团体参与管道，并朝向民众平等参与而努力，另有鉴于目前社会参与面管道缺乏及参与能力不足，显示提供民众参与全民健保政策知能之重要性。
(四)建构权责相符之健保组织体制
为求全民健保之永续经营，且其组织体制能够适应当前社会与经济环境
，二代健保规划小组建议决定依循财务收支权责相符、提升社会参与管道与能力、以及保险财务管理与医疗质量监控分立之三项原则，研拟未来保险组织治理架构。
(蓝忠孚 阳明大学医学院卫生福利研究所教授兼所长 熊惠英 阳明大学医学院公共卫生研究所博士候选人 转载自http://www.ccswf.org.tw/), 百拇医药(蓝忠孚 熊惠英)