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陈国权皮肤科外科疾病医案二则
http://www.100md.com 2007年11月22日 《中国中医药报》 第2834期
     □ 喻璐 彭静 湖北中医学院

    陈国权老师系中华中医药学会理事、中华中医药学会仲景学说专委会副主任委员,行医三十余载,从事《金匮》教研三十年,在《金匮》脏腑相关的研究上造诣颇深。我们有幸跟随陈国权老师学习,下面将跟师临证部分心得整理成文,与大家共赏。

    1.臀部脓包

    刘某,男,21岁。2007年3月28日初诊。主诉两臀部生脓包约5年,减轻约2年;口臭约5年。

    5年前,突发两臀部生脓包,有时出血,以夏天为剧,入秋后则脓点有所减轻。2年前,经服中药有所减轻。脉微数,舌红,苔白,边齿印。证属胃热阴虚,下焦湿热。治宜解毒养阴,清热利湿。方投玉女煎合四妙丸加味:熟地15g,生石膏15g,知母10g,怀牛膝10g,麦冬10g,苍术10g,川牛膝10g,苡仁20g,黄柏10g,桃仁10g,丹皮10g,玄参10g,公英20g,土茯苓10g,艾叶10g,百部10g。七剂,水煎服。
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    4月11日复诊。诉上药共服12剂。服药期间肠鸣、矢气,伴轻微腹部不适,但臀部脓包已愈,口臭大减。前两天曾出鼻血(往年春天亦然)。脉缓,舌红,苔白。守上方去百部、艾叶,加白茅根20g。五剂,水煎服。

    4月18日三诊。其母代诉:口臭消失。

    体会:患者以两臀部脓包及口臭5年为主诉,二者虽不一定互为因果,但二者并存长达5年之久,足以说明其间有一定关联。胃热阴虚,浊气上逆则为口臭。腑病及脏,脾输不及而生湿。有诸于内,必形诸于外。脾主肌肉,湿热蕴结,蒸腐气血,泛溢肌肤则为脓包。《金匮要略》首篇认为“浊(湿)邪居下”,故病位在两臀与湿相关。患者表现出一派热象,正如《素问·阴阳应象大论》云“阳胜……能冬不能夏”,故症状以夏天为剧,入秋后即稍有缓解。陈师以玉女煎合四妙丸化裁,取滋阴、清热、利湿、解毒诸法,佐以凉血、活血、消痈之品,收效甚捷。玉女煎通过滋阴来清胃热,药物以甘寒为主,明显优于清热泻火之苦寒之品(因苦寒败胃),合以四妙清热利湿,补中有行,清寓于补,共收湿、热并除之功。更反佐苦温之艾叶、百部,既能增强燥湿之功,又能防止冰伏湿热之邪。服药期间的肠鸣、矢气及轻微腹部不适均为湿邪欲出之象,湿热随小便而出,故症状大为缓解。
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    2.皮肤红斑

    李某某,男,61岁。2007年5月31日初诊。主诉头顶部及双上肢发现红斑,或轻度瘙痒约1年。

    1年前,原因不明地全身荨麻疹,瘙痒甚,经用激素等治疗而消失。此后不久,头顶及鼻尖、耳旁、双上肢、胸部等处先后出现红斑,其直径大者1.5cm左右,色鲜红,气温高或晒太阳后有所加重,冬天略轻。经某皮肤病权威医院诊断为脂溢性皮炎,但治疗无效。早起口苦,大便日2~3行,尿黄,夜晚手足心汗出,身上亦汗,口水较多。脉弦数,舌红偏暗,苔白润,中根略厚。证属肝经有热,脾虚有湿。治宜清热疏肝,健脾利湿,兼以祛风。方投丹栀逍遥散合茵陈五苓散加味:丹皮15g,栀子10g,当归10g,赤白芍各12g,柴胡6g,薄荷8g,桂枝3g,茯苓24g,白术20g,生姜3片,甘草8g,泽泻24g,猪苓10g,茵陈20g,焦楂30g,地肤子10g,白鲜皮10g。七剂,水煎服。

    6月7日复诊。诉药后头顶局部红疹略有减退,瘙痒大减。脉舌同上。守上方加怀牛膝15g。七剂,水煎服。
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    6月21日三诊。诉因公出差,停药一周,瘙痒已不明显,患部红色亦明显消退。脉数微弦,舌红,苔白厚而润。守上方加玄参10g。七剂,水煎服。

    6月28日四诊。头部红疹颜色有所减轻,口中黏液较多,大便日3~4行。脉弦数,舌红,苔中黄、厚、腻。改投龙胆泻肝汤合一贯煎加味:龙胆草10g,炒栀子10g,黄芩12g,柴胡10g,生地30g,车前子10g,泽泻10g,木通6g,甘草8g,当归20g,北沙参10g,川楝子10g,枸杞子15g,麦冬10g,怀牛膝10g,二花15g,连翘10g。七剂,水煎服。

    7月5日五诊。诉药后头部红疹有所减退,大便依然日3~4行,偶尔伴腹胀。脉弦数,舌红,苔黄腻。守上方加板蓝根15g。七剂,水煎服。

    7月19日六诊。诉药后头顶疹块有少许局部发白,但双上肢有散在红疹,服药期间,大便日4~5行,无腹胀、腹痛。脉弦数,舌红,苔中黄、厚、腻而滑。守上方加玄参10g。七剂,水煎服。
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    8月2日七诊。诉药后,头部及鼻部红斑淡化较快,大便日4~5行,质稀,色黑,有时尿黄,食欲略差。脉舌同上。守上方玄参加至15g,焦楂20g。七剂,水煎服。

    8月16日八诊。诉药后上症无明显改善。双上肢有时瘙痒,乏味,口水较多,大便日3~4行,无腹胀、腹痛,尿黄,眠佳。余可。脉微弦而数,舌边暗红,苔白厚而滑。方投龙胆泻肝汤合桃红四物汤加味:龙胆草10g,栀子10g,黄芩15g,柴胡10g,生地20g,车前子15g,泽泻15g,木通8g,甘草8g,当归10g,熟地10g,川芎10g,赤白芍各15g,桃仁10g,红花10g,夏枯草20g,玄参10g,丹皮10g,板蓝根10g,炒二芽各15g。七剂,水煎服。

    九诊、十诊陈老师均以上方加减化裁。

    体会

    口水较多,舌苔白润略厚乃湿邪为患之象。头顶部鲜红斑块,口苦,尿黄,脉弦数乃肝经有热之征。肝经有热,疏泄失常,影响水液代谢,导致湿邪内生;又肝病传脾,脾失运化而生湿。病位虽有头顶(肝)、鼻尖(胃)、耳旁(三焦)、上肢(三焦)及胸部(脾、胃、肝)等处之不同,但通过辨证归经可知,皆与水液代谢密切相关。脾主肌肉,肺合皮毛,皮肤疾患关乎脾与肺,又不离乎肝。陈师以丹栀逍遥散合茵陈五苓散化裁,清热疏肝,健脾利湿,兼以祛风,肝脾同治。初诊陈师未处方前,我根据患者所述,默默在心里开出了丹栀逍遥散与四妙丸的组合,因患者发斑之处均位于上半身,而四妙不仅能清热利湿,还可以引湿热下行。但最后陈师处以茵陈五苓散,而非四妙,我揣其意,大概是因为四妙以祛邪为主,而茵陈五苓散却扶正与祛邪并举,扶正以达邪,健脾以利湿。复诊时陈师加以怀牛膝,亦取其引湿热下行之功。四诊时,患者舌苔由白润变得黄、厚、腻,是湿热蕴结之象,虽然外在红斑颜色有所消退,但湿热表现却日臻明显,故加强药力,改用龙胆泻肝汤清泻肝经湿热,配合一贯煎,养肝体以助肝用。药后,红斑终得淡化,陈师先后加以板蓝根、玄参、焦楂,板蓝根清上焦热毒,玄参防热盛伤阴之弊,焦楂乃“实脾”之用。八诊时,陈师第三次更方,以龙胆泻肝汤合桃红四物汤加味,在血水同治、清热利湿的同时,佐养血活血以祛风之品。后以该方加减,红斑逐渐淡化。陈师这种以守为攻,先补后攻,攻补兼施的处方用药之法,值得我们细细体味。, 百拇医药