胆囊切除术后十年并发胆道残余结石再手术的临床体会
张怀平 李宝和
[摘 要]
目的：探讨胆囊切除术后十年并发胆道残余结石的再手术，在难处理胆囊术后的腹腔粘连，确定胆道结石后，行胆总管切开取石，冲洗胆道，T型管引流，胆道造影确定无结石后，关腹结束手术的应用价值。方法：对我院1例胆囊切除术后十年并发胆道结石再手术进行回顾分析。结果：手术无胆管损伤，无出血、黄疸及腹腔脓肿。结论：为预防胆囊切除术后难处理的胆道残余结石的再手术中的胆管损伤，选用灵活的手术方式。胆囊切除术后胆道残余结石的再手术是安全有效的。
[关键词]复发胆道残余结石；胆道再手术。
1.临床资料
患者：×××，女性，年龄：54岁。十年前因胆囊结石行胆囊切除术，近半年自觉右上腹不适，隐痛，偶而有消化道症状，经多处医院B超检查，诊断为胆道结石，来我院行手术治疗。
, http://www.100md.com
2.手术方法
沿右上腹部原切口切除瘢痕进入腹腔，腹腔内纤维组织粘连将进入胆道的路径阻隔，经仔细分离粘连的纤维组织后显露出胆道，切开胆道取出结石行胆道冲洗，术中行胆道照影，确认胆道内已经无结石后，放置一根T型引流管。盐水、甲硝唑冲洗腹腔。于网膜孔处再放置一根橡皮引流管引流，关闭切口。术后3天无渗液拔除网膜孔处橡皮引流管。三周拔除T型胆道引流管。
3.结果
本例，术中术后无胆管损伤，无胆漏、出血、黄疽及腹腔感染。
4.讨论
近年来，胆囊切除术后胆道残余结石结石的发病逐年增加，文献记载，胆囊切除术后综合症发生率高达26%-40%，其中胆管结石约占35%-45%,(即胆囊切除术后,胆管结石发生率可达9.1%-18%)。另有记载：一组胆道病,术后残石占15.9%。其中单纯胆囊切除术占37.2%，占全部单纯胆囊切除术的10%。有人统计胆道残石或再生结石占胆道再手术率的50%-95%”。因胆道残余结石的再手术亦相应增多。因炎症不明显，纤维组织粘连不严重，解剖清楚的手术比较容易，一但遇到胆囊切除术后胆道残余结石的纤维组织粘连紧密，胆道周围的炎性水肿，瘢痕粘连严重的应该引起重视。近年来，大量文献报道胆道损伤主要是发生在胆囊切除术中，胆道损伤由单纯胆囊切除61.1%，胆囊切除、胆总管探查27.8%。但二次的胆道残余结石的再手术更增加了手术的风险，并且医源性胆道损伤的发生率有逐年增加之趋势。若不仔细认真地实施手术，势必要造成胆道损伤。它是一种严重的并发症，能给患者造成沉重的经济负担和多次手术增加患者的痛苦，甚至导致死亡。通过本例的手术笔者认为：(1)胆道残余结石的再手术风险大，一旦失败，即可出现严重的并发症，并发症的出现更加增加了手术的繁杂性，手术难度的进一步增加应该引起读者的重视。(2)二次手术增加了手术的难度，为避免医源性损伤，应注意①诊断清楚：因胆道结石的诊断手段主要是B超，但是B超的诊断符合率不足60%，也有文献报道，B超对胆总管结石检查的误诊率为24.5%，因此，为了避免假阳性，要多次数，多人，多家医院反复B超检查，以增加其诊断率，必要时在次基础上不要放弃其他检查，Ⅰ，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，Ⅱ，常规胆道造影。以增加其诊断率，为手术奠定基础。②手术应在麻醉完善条件下，术者应具备丰富的胆道手术经验，不但术者助手亦相当重要。③手术时机的选择，距第一次手术半年以上为佳，如近期手术，术中水肿严重，出血多，将增加手术难度。④术中仔细分离粘连，于近Winslow孔处尽量使用钝性分离，且在穿刺确认后再将其胆总管打开。⑤取石后反复冲洗胆道，做一些相应的检查，如台上胆道造影，台上B超，台上胆道镜等，以证实避免胆道再次出现残余结石。参考文献：略。
, 百拇医药
作者：张东坤
《应用高频电刀在乳癌根治术中的体会》张东坤
【摘要】：目
的：探讨乳腺癌根治术中应用高频电刀游离皮瓣及术后出现皮下积液的处理.方法：对不同时期应用手术刀游离皮瓣与应用高频电刀游离皮瓣,皮下积液的发生及处理方法.结果：高频电刀游离皮瓣具有术中出血少、术后皮下积液少的优点.结论：高频电刀游离皮瓣方法在乳腺根治术中效果是肯定的.
【关键词】：
高频电刀
乳癌根治术
皮下积液
【临床资料】：回顾近几年对乳腺癌根治术中应用手术刀游离皮瓣病例5例，术后出现皮下积液3例，应用高频电刀游离皮瓣6例，术后出现皮下积液3例，国外文献报道皮下积液发生率为35%，国内有人报道为36%到11.7%。本组11例，6例皮下积液，发生率为55%，手术刀游离皮瓣发生率为60%，高频电刀游离皮瓣发生率为50%，对6例皮下积液，经采用针吸纱布棉垫压迫，弹力绷带外固定。11例未出现皮瓣坏死，积液化脓，切口裂开。【手术方法】：1.
, 百拇医药
应用手术刀游离皮瓣,术中主要是出血,由于乳腺癌根治术切口长,手术野范围大,剥离皮瓣时更加重了手术野的出血,渗血。2.
应用高频电刀游离皮瓣,解决了手术中的出血,渗血。11例手术病人术后常规放胶管引流，分别在24小时到48小时将引流管拔除，在拔除引流管后的第一天或第二天其中有6例出现了皮下积液，积液的量大都在5ml到20ml左右，发现后立即行穿刺针吸，外加纱布棉垫压迫，弹力绷带外固定。【结果】：11例均未出现皮瓣坏死，积液化脓，切口裂开。【讨论】高频电刀自1920年应用于临床，它是一种取代机械手术刀进行组织切割的电外科器械。通过有效电极尖端产生的高频高压电流与肌体接触时对组织进行加热使肌体组织分离和凝固达到切割和止血。乳腺癌根治术中应用高频电刀游离皮瓣与应用手术刀游离皮瓣的优点：1.术中出血少。2.缩短手术时间。3.术后减少了皮下积液。4.预防癌细胞的转移。缺点：大块的灼伤易形成异物，操做时术者要手法灵活，避免无谓的组织损伤。手术后的皮下积液要早发现，及时治疗，针吸，外加纱布棉垫压迫，弹力绷带外固定。避免用切开引流的方式。
, 百拇医药
【参考文献】：略
作者：张东坤 天津市汉沽区盐场医院 , http://www.100md.com(张东坤 张怀平 李宝和)
[摘 要]
目的：探讨胆囊切除术后十年并发胆道残余结石的再手术，在难处理胆囊术后的腹腔粘连，确定胆道结石后，行胆总管切开取石，冲洗胆道，T型管引流，胆道造影确定无结石后，关腹结束手术的应用价值。方法：对我院1例胆囊切除术后十年并发胆道结石再手术进行回顾分析。结果：手术无胆管损伤，无出血、黄疸及腹腔脓肿。结论：为预防胆囊切除术后难处理的胆道残余结石的再手术中的胆管损伤，选用灵活的手术方式。胆囊切除术后胆道残余结石的再手术是安全有效的。
[关键词]复发胆道残余结石；胆道再手术。
1.临床资料
患者：×××，女性，年龄：54岁。十年前因胆囊结石行胆囊切除术，近半年自觉右上腹不适，隐痛，偶而有消化道症状，经多处医院B超检查，诊断为胆道结石，来我院行手术治疗。
, http://www.100md.com
2.手术方法
沿右上腹部原切口切除瘢痕进入腹腔，腹腔内纤维组织粘连将进入胆道的路径阻隔，经仔细分离粘连的纤维组织后显露出胆道，切开胆道取出结石行胆道冲洗，术中行胆道照影，确认胆道内已经无结石后，放置一根T型引流管。盐水、甲硝唑冲洗腹腔。于网膜孔处再放置一根橡皮引流管引流，关闭切口。术后3天无渗液拔除网膜孔处橡皮引流管。三周拔除T型胆道引流管。
3.结果
本例，术中术后无胆管损伤，无胆漏、出血、黄疽及腹腔感染。
4.讨论
近年来，胆囊切除术后胆道残余结石结石的发病逐年增加，文献记载，胆囊切除术后综合症发生率高达26%-40%，其中胆管结石约占35%-45%,(即胆囊切除术后,胆管结石发生率可达9.1%-18%)。另有记载：一组胆道病,术后残石占15.9%。其中单纯胆囊切除术占37.2%，占全部单纯胆囊切除术的10%。有人统计胆道残石或再生结石占胆道再手术率的50%-95%”。因胆道残余结石的再手术亦相应增多。因炎症不明显，纤维组织粘连不严重，解剖清楚的手术比较容易，一但遇到胆囊切除术后胆道残余结石的纤维组织粘连紧密，胆道周围的炎性水肿，瘢痕粘连严重的应该引起重视。近年来，大量文献报道胆道损伤主要是发生在胆囊切除术中，胆道损伤由单纯胆囊切除61.1%，胆囊切除、胆总管探查27.8%。但二次的胆道残余结石的再手术更增加了手术的风险，并且医源性胆道损伤的发生率有逐年增加之趋势。若不仔细认真地实施手术，势必要造成胆道损伤。它是一种严重的并发症，能给患者造成沉重的经济负担和多次手术增加患者的痛苦，甚至导致死亡。通过本例的手术笔者认为：(1)胆道残余结石的再手术风险大，一旦失败，即可出现严重的并发症，并发症的出现更加增加了手术的繁杂性，手术难度的进一步增加应该引起读者的重视。(2)二次手术增加了手术的难度，为避免医源性损伤，应注意①诊断清楚：因胆道结石的诊断手段主要是B超，但是B超的诊断符合率不足60%，也有文献报道，B超对胆总管结石检查的误诊率为24.5%，因此，为了避免假阳性，要多次数，多人，多家医院反复B超检查，以增加其诊断率，必要时在次基础上不要放弃其他检查，Ⅰ，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，Ⅱ，常规胆道造影。以增加其诊断率，为手术奠定基础。②手术应在麻醉完善条件下，术者应具备丰富的胆道手术经验，不但术者助手亦相当重要。③手术时机的选择，距第一次手术半年以上为佳，如近期手术，术中水肿严重，出血多，将增加手术难度。④术中仔细分离粘连，于近Winslow孔处尽量使用钝性分离，且在穿刺确认后再将其胆总管打开。⑤取石后反复冲洗胆道，做一些相应的检查，如台上胆道造影，台上B超，台上胆道镜等，以证实避免胆道再次出现残余结石。参考文献：略。
, 百拇医药
作者：张东坤
《应用高频电刀在乳癌根治术中的体会》张东坤
【摘要】：目
的：探讨乳腺癌根治术中应用高频电刀游离皮瓣及术后出现皮下积液的处理.方法：对不同时期应用手术刀游离皮瓣与应用高频电刀游离皮瓣,皮下积液的发生及处理方法.结果：高频电刀游离皮瓣具有术中出血少、术后皮下积液少的优点.结论：高频电刀游离皮瓣方法在乳腺根治术中效果是肯定的.
【关键词】：
高频电刀
乳癌根治术
皮下积液
【临床资料】：回顾近几年对乳腺癌根治术中应用手术刀游离皮瓣病例5例，术后出现皮下积液3例，应用高频电刀游离皮瓣6例，术后出现皮下积液3例，国外文献报道皮下积液发生率为35%，国内有人报道为36%到11.7%。本组11例，6例皮下积液，发生率为55%，手术刀游离皮瓣发生率为60%，高频电刀游离皮瓣发生率为50%，对6例皮下积液，经采用针吸纱布棉垫压迫，弹力绷带外固定。11例未出现皮瓣坏死，积液化脓，切口裂开。【手术方法】：1.
, 百拇医药
应用手术刀游离皮瓣,术中主要是出血,由于乳腺癌根治术切口长,手术野范围大,剥离皮瓣时更加重了手术野的出血,渗血。2.
应用高频电刀游离皮瓣,解决了手术中的出血,渗血。11例手术病人术后常规放胶管引流，分别在24小时到48小时将引流管拔除，在拔除引流管后的第一天或第二天其中有6例出现了皮下积液，积液的量大都在5ml到20ml左右，发现后立即行穿刺针吸，外加纱布棉垫压迫，弹力绷带外固定。【结果】：11例均未出现皮瓣坏死，积液化脓，切口裂开。【讨论】高频电刀自1920年应用于临床，它是一种取代机械手术刀进行组织切割的电外科器械。通过有效电极尖端产生的高频高压电流与肌体接触时对组织进行加热使肌体组织分离和凝固达到切割和止血。乳腺癌根治术中应用高频电刀游离皮瓣与应用手术刀游离皮瓣的优点：1.术中出血少。2.缩短手术时间。3.术后减少了皮下积液。4.预防癌细胞的转移。缺点：大块的灼伤易形成异物，操做时术者要手法灵活，避免无谓的组织损伤。手术后的皮下积液要早发现，及时治疗，针吸，外加纱布棉垫压迫，弹力绷带外固定。避免用切开引流的方式。
, 百拇医药
【参考文献】：略
作者：张东坤 天津市汉沽区盐场医院 , http://www.100md.com(张东坤 张怀平 李宝和)