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候证一体不可分
http://www.100md.com 2007年12月3日 《中国中医药报》 第2840期
     证候是中医分析认识疾病的主要依据,主要涉及疾病在某阶段的病因、症状、病理等。其中候与证之间的关系,有人认为候与证是可分,甚则可游离的,提出了有证无候、有候无证等观点,这样简单地认识候与证的关系,会产生诸多误导,似乎候与证是可以独立的,这不符合中医理论的要求。

    候证一体,不可分离

    “候”是疾病的外在征象。“证”是中医分析疾病发生过程的基本单位,是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括,包括了病变的部位、原因、性质以及邪正关系,能够反映出疾病发展过程中某一阶段病理变化的本质。候与证的关系实质上是候与道的关系,《素问·五运行大论》谓:“夫候之所始,道之所生”。候,是表现于外的各种现象、征象;道,是法则和规律。“候之所始,道之所生”是根据事物的外在表现总结出事物变化的法则和规律。《内经》关于生命本质及其规律的认识,主要是通过对自然现象和人体生理、病理现象的观察、总结、概括而来。道源于候,有候才有道,候始道才生,显然有道无候或有候无道是不复存在的。同理,候与证的关系应是证源于候,有候才有证,候始证才生,候证同生同存。
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    候证内外 司外揣内

    候在外,证在内,候是证的外在征象,证是候的内在依据。

    中医学在“有诸内,必形于外”的整体观念的指导下,形成了有内必有外、司外以揣内的认知思路。人体的脏腑藏匿于体内,可以通过观察活体表现在外的生理病理现象,来把握生命的本质及其活动规律。研究表明,《内经》藏象学说的形成,古代医学家除了通过尸体解剖获得对人体的初浅了解以外,更重要的是对活着的人体进行动态的观察,通过分析人体对不同环境条件和外界刺激的不同反应,来认识人体的生理活动规律。人体内外统一,表征“藏居于内,象现于外”,即从“象”把握“藏”。证与候的关系也是象与藏的关系,证属藏,候属象,候居于外,证居于内,有证必有外候,司候以察证,当然司候当立体的、动态的、细致的,决不仅仅停留在症状与体征上。

    候证相对,有常有变

    候与证是疾病现象与本质的关系,候证一体,但候证之间却存在有常有变之不同,言常者,候证之间存在着一致性与典型性,言变者,候证之间存在着不一致性与不典型性,不论常与变都是疾病本质的体现。
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    1.候证之常

    候证的一致性,是说疾病的征象表现与疾病的本质在性质上是一致的,即“统一性”。多数疾病,其外在的征象与疾病的本质变化是一致的、统一的。疾病的一切征象表现能客观地反映出疾病的本质,故一致性是临床的正常现象。如见有属阴属寒的征象,则必然有阴寒性的疾病本质存在,里表统一。

    候证的典型性指疾病的征象表现是疾病本质的必然性特征。必然性特征标志着疾病征象的特异性。见到这些特异性,即可确认疾病本质。如恶寒发热是外感六淫“表证”的典型性特异性特征。咳嗽、流泪(两眼泪汪汪)、发热是麻疹出疹前期特征,称“麻疹面貌”。恶寒发热、不汗出、脉浮紧是外感表实证的特异性特征。

    2.候证之变

    候与证的不一致性,是说疾病的外在征象表现与疾病本质是不一致的,即“非统一性”。不少疾病,在其临床表现中,有部分体征、症状、客观指标不是疾病的真实反应,称为“假象”。如内有实热的疾病本质,在外却有阴寒性的症状,称“真热假寒”。这是一种反常现象,也正说明了疾病的复杂性。
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    候与证的不典型性,是指虽然征象能反映出了疾病本质的特异性,但其特异性不高。即依据这些特征还不能迅速确认疾病。这给诊断带来麻烦,如《伤寒论》中的“变证”即属此类。

    3.候证常变

    若从发生学角度研究问题,除纵向分析事物的发生发展变化外,还要横向分析事物各种现象发生的相互关系。

    候证的一致与不一致,是从疾病本质可能发生的变化而言的,属于统一性的范畴。候证的典型与不典型是从疾病发生的变化与其他疾病特别是相近疾病发生变化的对比关系而说的,属于特异性的范畴。统一性与特异性的关系,可简单概括为:“特异性”表现存在于“统一性”之中,即典型性和不典型性体现在一致性和不一致性中。用辩证法分析,即是普遍矛盾中存在着特殊矛盾。这一关系表现为一致性的典型性与不典型性和不一致的典型性与不典型性两个方面。

    一致性的典型性和不典型性是疾病征象与疾病本质是一致、统一的。但此一致性,可能是典型的一致、统一,也可能是不典型的一致、统一。如见壮热、口渴、汗出、脉洪等是阳明气分大热证,是征象与本质的典型的一致和统一。但若见壮热、汗出、口微渴、脉反虚数者,是征象与本质的不完全统一,是一个不太典型的阳明气分大热证。
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    不一致的典型性和不典型性是疾病征象与疾病本质不一致的。如真热假寒,里(本质)真热,故有胸腹灼手征象;但又见四肢逆冷(征象)的假寒,这是一种典型的里表不统一,临床并不难辨别。不一致的不典型性,指征象表现不典型,征象的特异性不高。如真寒假热,里(本质)有真寒,可见腹痛腹泻等。但说它外(征象)有假热的表现,却都不是很典型的,《伤寒论》用“身寒不欲近衣被”来形容。

    候证同始同生同存,一体不分,凭候以识证,是中医辨证思维的重要环节,但由于候证之间有常变的复杂性及认识“候”的局限性,给我们识证与辨证带来了困难,因此对“候”的认识与把握就显得尤其重要。疾病本质的外在表现是多维的、动态的、整体的,因此决不能仅凭“候”的几个症状与体征,而大论候证可分可离,同时也提醒我们准确的辨证,必须在识“候”上下功夫,司“外”以揣内、见“微”以知著就是中医凭“候”识证与辨证的基本要求。, http://www.100md.com(纪立金 福建中医学院)