快速康复外科围手术期营养支持
近年来,快速康复外科(fast track surgery)的理念越来越受到人们的重视。快速康复外科中,围手术期的许多处理方法与传统的常规处理已有很大的不同,其中围手术期的营养支持方案也有了不小的变化。
围手术期营养支持的发展历程
早在1936年,Studley的研究就发现,病人营养状态与手术预后存在着密切的相关性。因消化性溃疡并发症而需进行胃大部切除的病人,如果术前体重下降不超过20%,则术后死亡率为3%;如果体重下降超过20%,则手术死亡率约为30%。尽管预防性使用抗生素、采用更好的麻醉方法和缝合技术可以显著减少营养不良病人的术后并发症,但是,最近的研究表明,营养支持是减少术后并发症与降低死亡率的基础。
在上世纪80年代,营养支持曾被作为所有手术病人的“万能之药”使用。即使没有营养不良的病人,在围手术期也广泛接受肠外营养支持。1998年Hevland等的一项荟萃分析发现,接受上消化道肿瘤切除手术的病人,在围手术期接受肠外营养支持,术后并发症发生并不减少,死亡率也不降低。由于肠内营养与肠外营养相比更符合人生理需求、并发症更少、价格更便宜,人们将营养支持的重点从肠外转向了肠内,在危重病人中的肠内营养支持尤其受到重视。在过去10年中,人们对由肠外营养转向肠内营养的益处已达成了共识。但是由于胃肠道手术病人存在吻合口,此类病人应用肠内营养有增加吻合口瘘以及吸入性肺炎的危险。
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目前,对常规手术后病人如何进行肠内营养支持,人们仍难以达成共识。最近的一项荟萃分析发现,使用免疫肠内营养可以减少术后感染性并发症发生率。然而一项大型的单中心病例研究结果却不支持这个发现。195例食道、胃、胰腺或胆道癌病人被随机分为两组,一组通过空肠造口接受肠内免疫营养支持,另一组接受常规静脉补液。最终两组病人的并发症发生率、住院时间和术后死亡率均无差异。因此,有人认为在上胃肠道大手术病人中,常规置放空肠营养管进行灌食,仅适用于发生腹部并发症的病人,而不适用于在第一次手术中预防并发症的发生。近来还有研究发现,术后严重并发症主要与病人术前疾病状态以及手术技术相关,这比术前营养状态更有意义。简言之,常规的肠外与肠内营养支持对预防术后并发症及死亡率的作用,可能现实意义越来越小。营养支持可能主要适用于术前存在营养不良,或术后发生严重并发症的病人。更准确地说,目前的研究更着重于观察常规营养支持是否能对病人的康复速度及质量产生影响。
传统的围手术期营养支持
传统方法常进行术前肠道准备,要求病人术前晚上禁食。这可能导致脱水和水电解质失衡。术后直到胃肠道功能完全恢复前,病人的胃肠道都处于休息状态。病人将经受1周左右的禁食或限制饮食。为防止禁食引起的营养并发症,病人在术后开始口服饮食时,常需接受营养补充。然而,此时病人要恢复到术前营养状态,大概需要数周甚至数月。
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快速康复外科的围手术期营养管理
快速康复外科最早由丹麦哥本哈根的Henrik Kehlet医生所倡导。他指出,通过多模式的介入治疗,传统术后为期数周的机体功能下降过程,可以缩短为数天。在快速康复外科中特别强调术后止痛、促进肠功能的恢复及早期下床活动。而这些常常是影响病人出院的重要因素。当病人通过口服止痛药能很好地控制疼痛、可以进食足够的液体及营养以维持内稳态、可以自由活动到卫生间时,病人就可以出院了。快速康复外科的方法已在许多手术病人中取得了成功,特别是在结直肠切除的病人中,效果最为突出。在一项系列研究中,病人平均年龄为74岁,1/3的病人至少有一种共患病。结果60例病人中32例于术后48小时内出院,而传统治疗的术后住院时间可能需要10~14天。
在快速康复外科中,术前已不再常规进行肠道准备。机械性灌肠准备不仅是一个应激刺激,而且将导致脱水及水电解质失衡,特别是对老年病人。最近的荟萃分析结果表明,肠道准备对结肠手术病人并无益处,甚至还增加术后发生肠吻合口瘘的危险。
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以往为避免气管插管时引起肺部误吸,择期手术前一天夜里就要求病人开始禁食。最近的研究发现,没有证据支持这一做法。因此,在快速康复外科中,术前不再需要长时间禁食,而鼓励术前口服含碳水化合物液体。许多国家的麻醉学会现在已推荐,麻醉开始前2小时允许进食清流质,麻醉前6小时允许进食固体饮食。前一天午夜饮12.5%碳水化合物饮品800 ml,术前2~3小时饮400 ml,可以减少病人在术前的口渴、饥饿及烦躁,并且能显著降低术后胰岛素抵抗的发生率。这样,病人将处于一个更合适的“合成代谢”状态,从而使术后营养支持的效果更好,术后高血糖的发生率更低。
加速康复外科强调的另一个措施是严格控制术中输液量及盐分输入量。研究表明,过多的输入盐溶液将延迟胃肠功能的恢复,并且增加术后并发症发生率及延长住院时间。术前不做常规肠道准备、不长时间的禁食、允许进食碳水化合物等措施,为术中控制静脉输液量提供了基础。
术后干扰病人早期进食的一个重要问题是肠麻痹的存在。以往认为术后肠麻痹不可避免,主要通过术后肠道休息、鼻胃管减压等措施来解决。直到胃肠功能完全恢复时,才允许病人口服营养补充品,这通常已是术后4~5天。现在的研究表明,术后肠道休息和鼻胃管减压已不是必需。快速康复外科鼓励病人在术后早期少量进食。这不仅不增加病人的不适,而且可以促进术后肠功能的快速康复。术后4小时就允许口服营养补充品400 ml,以摄入能量与蛋白质,以后逐渐增加摄入量。联合使用术前口服碳水化合物液体,硬膜外止痛及早期肠内营养,可以促进术后氮平衡。对于存在营养不良的病人,出院后还应继续口服营养补充品。
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在快速康复外科中,肠麻痹的控制及术后早期恢复进食的问题主要通过综合治疗的模式来解决。包括使用硬膜外麻醉与止痛、术中微创操作、控制恶心呕吐症状、尽量减少阿片类止痛药的应用等。快速康复外科中,已不常规要求放置鼻胃管,这也为早期恢复经口进食提供了可能。而且这将减少发热、肺不张及肺炎的发生率。术后早期下床活动,有利于促进肌肉的合成代谢,避免长期卧床引起的肌肉群丢失,并且有利于减少血栓形成和肺部感染等并发症的发生。早期下床活动的前提条件是加强术后止痛,不使用或尽量少使用腹腔引流管、导尿管等。快速康复外科可以使病人的住院时间缩短,器官功能得到更快恢复,营养状况改善,增加了病人的舒适度,而不增加并发症的危险。营养状态的改善不是某一个措施的单独作用,而是诸多措施综合应用的结果,主要机制是减少应激反应,促进合成代谢。
结语
快速康复外科并不是对营养支持的抛弃,而更重视营养支持在围手术期的合理开展。通过减少创伤与应激反应,达到更好地保护机体营养状况及代谢平衡的目的。应该说,这些方法更符合生理需要、更有利于提高医疗品质,更容易为病人及家属所接受。
目前,快速康复外科主要是在择期手术、无严重器官功能障碍的病人中开展。而对于在围手术期已存在严重营养不良的病人,目前仍不主张立即手术,应该通过10~14天的肠内或肠外营养支持,改善病人的营养状态后再手术,以降低手术的风险。如果通过术前准备,器官功能障碍能得到纠正,营养状态也能得到改善,病人仍可以进入到快速康复外科治疗的路径中,这是以后需要加强研究的方向之一。另外,通过特殊营养物质谷氨酰胺、生长激素等,可以促进术后肠功能的恢复,也可能成为加速康复外科的关注方向之一。, http://www.100md.com
围手术期营养支持的发展历程
早在1936年,Studley的研究就发现,病人营养状态与手术预后存在着密切的相关性。因消化性溃疡并发症而需进行胃大部切除的病人,如果术前体重下降不超过20%,则术后死亡率为3%;如果体重下降超过20%,则手术死亡率约为30%。尽管预防性使用抗生素、采用更好的麻醉方法和缝合技术可以显著减少营养不良病人的术后并发症,但是,最近的研究表明,营养支持是减少术后并发症与降低死亡率的基础。
在上世纪80年代,营养支持曾被作为所有手术病人的“万能之药”使用。即使没有营养不良的病人,在围手术期也广泛接受肠外营养支持。1998年Hevland等的一项荟萃分析发现,接受上消化道肿瘤切除手术的病人,在围手术期接受肠外营养支持,术后并发症发生并不减少,死亡率也不降低。由于肠内营养与肠外营养相比更符合人生理需求、并发症更少、价格更便宜,人们将营养支持的重点从肠外转向了肠内,在危重病人中的肠内营养支持尤其受到重视。在过去10年中,人们对由肠外营养转向肠内营养的益处已达成了共识。但是由于胃肠道手术病人存在吻合口,此类病人应用肠内营养有增加吻合口瘘以及吸入性肺炎的危险。
, 百拇医药
目前,对常规手术后病人如何进行肠内营养支持,人们仍难以达成共识。最近的一项荟萃分析发现,使用免疫肠内营养可以减少术后感染性并发症发生率。然而一项大型的单中心病例研究结果却不支持这个发现。195例食道、胃、胰腺或胆道癌病人被随机分为两组,一组通过空肠造口接受肠内免疫营养支持,另一组接受常规静脉补液。最终两组病人的并发症发生率、住院时间和术后死亡率均无差异。因此,有人认为在上胃肠道大手术病人中,常规置放空肠营养管进行灌食,仅适用于发生腹部并发症的病人,而不适用于在第一次手术中预防并发症的发生。近来还有研究发现,术后严重并发症主要与病人术前疾病状态以及手术技术相关,这比术前营养状态更有意义。简言之,常规的肠外与肠内营养支持对预防术后并发症及死亡率的作用,可能现实意义越来越小。营养支持可能主要适用于术前存在营养不良,或术后发生严重并发症的病人。更准确地说,目前的研究更着重于观察常规营养支持是否能对病人的康复速度及质量产生影响。
传统的围手术期营养支持
传统方法常进行术前肠道准备,要求病人术前晚上禁食。这可能导致脱水和水电解质失衡。术后直到胃肠道功能完全恢复前,病人的胃肠道都处于休息状态。病人将经受1周左右的禁食或限制饮食。为防止禁食引起的营养并发症,病人在术后开始口服饮食时,常需接受营养补充。然而,此时病人要恢复到术前营养状态,大概需要数周甚至数月。
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快速康复外科的围手术期营养管理
快速康复外科最早由丹麦哥本哈根的Henrik Kehlet医生所倡导。他指出,通过多模式的介入治疗,传统术后为期数周的机体功能下降过程,可以缩短为数天。在快速康复外科中特别强调术后止痛、促进肠功能的恢复及早期下床活动。而这些常常是影响病人出院的重要因素。当病人通过口服止痛药能很好地控制疼痛、可以进食足够的液体及营养以维持内稳态、可以自由活动到卫生间时,病人就可以出院了。快速康复外科的方法已在许多手术病人中取得了成功,特别是在结直肠切除的病人中,效果最为突出。在一项系列研究中,病人平均年龄为74岁,1/3的病人至少有一种共患病。结果60例病人中32例于术后48小时内出院,而传统治疗的术后住院时间可能需要10~14天。
在快速康复外科中,术前已不再常规进行肠道准备。机械性灌肠准备不仅是一个应激刺激,而且将导致脱水及水电解质失衡,特别是对老年病人。最近的荟萃分析结果表明,肠道准备对结肠手术病人并无益处,甚至还增加术后发生肠吻合口瘘的危险。
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以往为避免气管插管时引起肺部误吸,择期手术前一天夜里就要求病人开始禁食。最近的研究发现,没有证据支持这一做法。因此,在快速康复外科中,术前不再需要长时间禁食,而鼓励术前口服含碳水化合物液体。许多国家的麻醉学会现在已推荐,麻醉开始前2小时允许进食清流质,麻醉前6小时允许进食固体饮食。前一天午夜饮12.5%碳水化合物饮品800 ml,术前2~3小时饮400 ml,可以减少病人在术前的口渴、饥饿及烦躁,并且能显著降低术后胰岛素抵抗的发生率。这样,病人将处于一个更合适的“合成代谢”状态,从而使术后营养支持的效果更好,术后高血糖的发生率更低。
加速康复外科强调的另一个措施是严格控制术中输液量及盐分输入量。研究表明,过多的输入盐溶液将延迟胃肠功能的恢复,并且增加术后并发症发生率及延长住院时间。术前不做常规肠道准备、不长时间的禁食、允许进食碳水化合物等措施,为术中控制静脉输液量提供了基础。
术后干扰病人早期进食的一个重要问题是肠麻痹的存在。以往认为术后肠麻痹不可避免,主要通过术后肠道休息、鼻胃管减压等措施来解决。直到胃肠功能完全恢复时,才允许病人口服营养补充品,这通常已是术后4~5天。现在的研究表明,术后肠道休息和鼻胃管减压已不是必需。快速康复外科鼓励病人在术后早期少量进食。这不仅不增加病人的不适,而且可以促进术后肠功能的快速康复。术后4小时就允许口服营养补充品400 ml,以摄入能量与蛋白质,以后逐渐增加摄入量。联合使用术前口服碳水化合物液体,硬膜外止痛及早期肠内营养,可以促进术后氮平衡。对于存在营养不良的病人,出院后还应继续口服营养补充品。
, 百拇医药
在快速康复外科中,肠麻痹的控制及术后早期恢复进食的问题主要通过综合治疗的模式来解决。包括使用硬膜外麻醉与止痛、术中微创操作、控制恶心呕吐症状、尽量减少阿片类止痛药的应用等。快速康复外科中,已不常规要求放置鼻胃管,这也为早期恢复经口进食提供了可能。而且这将减少发热、肺不张及肺炎的发生率。术后早期下床活动,有利于促进肌肉的合成代谢,避免长期卧床引起的肌肉群丢失,并且有利于减少血栓形成和肺部感染等并发症的发生。早期下床活动的前提条件是加强术后止痛,不使用或尽量少使用腹腔引流管、导尿管等。快速康复外科可以使病人的住院时间缩短,器官功能得到更快恢复,营养状况改善,增加了病人的舒适度,而不增加并发症的危险。营养状态的改善不是某一个措施的单独作用,而是诸多措施综合应用的结果,主要机制是减少应激反应,促进合成代谢。
结语
快速康复外科并不是对营养支持的抛弃,而更重视营养支持在围手术期的合理开展。通过减少创伤与应激反应,达到更好地保护机体营养状况及代谢平衡的目的。应该说,这些方法更符合生理需要、更有利于提高医疗品质,更容易为病人及家属所接受。
目前,快速康复外科主要是在择期手术、无严重器官功能障碍的病人中开展。而对于在围手术期已存在严重营养不良的病人,目前仍不主张立即手术,应该通过10~14天的肠内或肠外营养支持,改善病人的营养状态后再手术,以降低手术的风险。如果通过术前准备,器官功能障碍能得到纠正,营养状态也能得到改善,病人仍可以进入到快速康复外科治疗的路径中,这是以后需要加强研究的方向之一。另外,通过特殊营养物质谷氨酰胺、生长激素等,可以促进术后肠功能的恢复,也可能成为加速康复外科的关注方向之一。, http://www.100md.com