声嘶伴反复咳痰
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病历摘要
患儿,男,6岁3个月,主因“声音嘶哑5年8个月,反复咳痰2年4个月”入院。
患儿出生后7个月,因声音嘶哑就诊于当地医院,诊为“喉乳头状瘤”,手术摘除后,每1~2个月即复发,需再次手术。于入院前5年左右(1岁4个月)行气管切开术,但仍需定期手术切除瘤体。入院前2年4个月,患儿出现发热、咳嗽,气管套管咯出黄绿色痰,并有絮状物咯出,痰液偶呈淡粉色,量多,无臭味。X线提示“肺炎”,痰培养为“铜绿假单胞杆菌、白色念珠菌”,给予氟康唑及头孢他定抗感染治疗后有好转,痰液稀白,痰量及絮状物减少。但此后病情反复加重,每年静脉应用抗生素5~10次。入院前3个月,患儿病情再次加重,X线示右肺先天性多发性肺囊肿并感染,右后胸壁包裹性积液,左侧胸腔大量积液;遂给予其甲硝唑、氟康唑、青霉素及更昔洛韦等抗感染治疗1个月,患儿症状略有好转,近1个月来,食欲减退、消瘦。为进一步治疗转入我院。
患儿为第3胎第2产,足月顺产,新生儿期体健。智力发育与正常同龄儿相仿,体力发育稍差。预防接种完全。
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家族史:母亲孕7个月时患“尖锐湿疣”,激光治疗后痊愈。哥哥及父亲体健。
入院查体:发育营养欠佳,精神反应良好,呼吸急促,未见三凹征。胸骨前凸呈“鸡胸”状,右侧胸廓塌陷,左侧呼吸动度减低,叩诊右侧呈过清音,左下肺背侧实音。双肺呼吸音粗,散在痰鸣音,左下肺背侧呼吸音减低,右下肺可闻及细湿罗音。心音有力,律齐,未闻及杂音。腹部平软,肝脾未及。双下肢不肿,卡介苗瘢痕阳性,可见杵状指(趾)。
实验室检查 白细胞18.2×109/L,中性74%,血红蛋白116 g/L,血小板536×109/L。
血沉53 mm/h。C反应蛋白(CRP)50.3 mg/L。巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒和柯萨奇病毒IgM均为阴性;HIV抗体阴性。Ig系列、CD系列未见异常;补体C3、C4未示异常。
胸部X线:肺内广泛实质浸润,肺内大小不等结节样影,以右肺为主,肺内可见较多大小不等类圆形透亮影,周围壁稍厚(多发脓肿),左侧少许胸腔积液。
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CT示:胸廓前后径增大,胸骨下端 距脊柱前缘约10 cm,肺内可见多发结节病灶并部分病变内有空洞形成,壁内侧欠规则,双侧肺内见片状致密影和由多个大结节融合而成的团块影,其内有大小不等囊泡状低密度区(图1),部分病变内见支气管充气相,增强扫描(图2):肺内病变不规则强化,部分病变内见气液平面,纵隔心影左移,腔静脉后和脊柱前缘、隆突下见结节状软组织密度影,自喉室始,气管内和部分左侧支气管内可见不规则形的软组织肿物,并且主气管上段和左侧支气管腔部分阻塞,考虑为喉乳头状瘤支气管肺转移,并在气管和支气管内有复发病灶,同时合并肺内感染。痰培养:白色念珠菌、有摩根摩根菌。耳鼻喉科纤维喉镜检查:左侧披裂长满菜花样乳头增生物,声带暴露不全(图3)。病理:符合乳头状瘤。送检组织表面被覆复层鳞状上皮,上皮下见少量疏松结缔组织,内见散在小血管(图4)。
诊断分析
本病例特点为:(1)学龄儿童,生后7个月起病,病史迁延。(2)以声音嘶哑为首发症状,诊为“喉乳头状瘤”,反复发作,并行“气管切开”;近2年4个月来,反复呼吸道感染,近1个月,出现消瘦、乏力、食欲减退等症状。(3)母亲孕7个月时患“尖锐湿疣”,激光治疗后痊愈。(4)体格检查:营养欠佳,呼吸急促,未见三凹征。胸骨前凸呈“鸡胸”状,右侧胸廓塌陷,左侧呼吸动度减低,叩诊右侧呈过清音,左下肺背侧实音。双肺呼吸音粗,散在痰鸣音,左下肺背侧呼吸音减低,右下肺可闻及细湿罗音。心脏及腹部查体未见异常。可见杵状指(趾)。(5)辅助检查:血白细胞升高,以中性为主,CRP增高,血沉增快;Ig系列、CD系列及补体C3、C4未见异常;胸部X线:肺内多发结节病灶,部分病变内有空洞形成,片状致密影和由多个大结节融合而成的团块影,其内有大小不等囊泡状低密度区,部分病变内见支气管充气相,自喉室始,气管内和部分左侧支气管内可见不规则形的软组织肿物,并且主气管上段和左侧支气管腔部分阻塞,考虑喉乳头状瘤支气管肺转移,并在气管和支气管内有复发病灶,同时合并肺内感染。痰培养有白色念珠菌、摩根摩根菌。
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根据患儿以声音嘶哑为首发症状,喉镜诊断“喉乳头状瘤”并手术切除后,反复发作,故复发性呼吸道乳头状瘤(RRP)诊断成立。胸部CT检查提示病变累及喉部、气管支气管及肺脏。
本患儿胸部CT证实为喉乳头状瘤支气管肺转移,并在气管和支气管内有多发病灶。胸片提示合并肺内感染。
入院后,根据痰培养及药敏结果给予积极抗感染、加强呼吸道管理及支持治疗后,患儿体温降至正常,咳嗽减轻,痰量减少;白细胞、CRP较前降低。并加用胸腺肽、干扰素等免疫治疗。住院22天,好转出院。
分析讨论
临床上,任何年龄均可患RRP,从生后1天至84岁。通常将RRP患者分为3个亚组:儿童期发病的RRP(JORRP)、成年期发病的RRP(AORRP)以及儿童期起病延续到成年的RRP。RRP的第一个发病高峰为5岁以前,25%的病人在婴儿期即有症状,第二个发病高峰为20~30岁。儿童期发病的RRP(JORRP)是指病人在12岁以前确诊的RRP。
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美国和丹麦儿童RRP的发病率分别为4.3/10万和3.6/10万。儿童RRP发病没有性别差异。与成年人相比,JORRP进展性的病变较多,且更易发生多部位复发,大部分儿童严重病例都见于3岁以前。
人乳头状瘤病毒(HPV)为引起RRP的原因,病毒的分型与疾病的组织表现、严重程度和临床过程相关。RRP病人中通常只有亚型6和11,偶见亚型16和18。亚型11易发生呼吸道远端播散,亚型16和18与发生喉气管乳头状瘤恶变的高危亚型。
HPV确切的传播方式还不清楚。丹麦的研究显示,有阴道尖锐湿疣病史妇女所生婴儿发生RRP的危险性比没有阴道尖锐湿疣病史妇女所生婴儿高231.4倍。有阴道尖锐湿疣病史的妇女分娩时,产程超过10小时,婴儿发生RRP的危险性增高2倍。30%~60% PPR儿童的母亲有已知的阴道尖锐湿疣病史。感染HPV母亲所生婴儿aerodegestive道拭子检查,1/3~1/2 HPV DNA为阳性,口咽部的HPV DNA在生后数周均可检测到。而且,大多数儿童RRP和阴道尖锐湿疣都是由HPV亚型6和11引起。因此,多数学者认为绝大部分病例通过垂直传播由母亲传给婴儿。但是,据估计,活动性尖锐湿疣母亲阴道分娩婴儿中,患RRP的危险性只有1/400。因此,HPV感染的儿童是否发生RRP,自身的免疫功能起一定的作用。
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RRP患儿的体液和细胞免疫功能可能受损。获得性免疫缺陷综合征(HIV)或先天性免疫缺陷以及器官移植后免疫抑制病人均为RRP发生的危险因素。特别是细胞介导的免疫反应,在儿童RRP形成中的作用越来越明确。
RRP为呼吸道外生性损害的疾病,是儿童最常见的喉部良性肿瘤。临床上,RRP病人通常首先表现为声音嘶哑和失音,继而发生气道阻塞,表现为喉鸣,随着疾病的进展,吸气相喉鸣可转为双相喉鸣。少部分的儿童可表现为慢性咳嗽、反复肺炎、生长落后、呼吸困难、吞咽困难或突然危及生命。由于声音嘶哑在儿童较常见并且RRP较少见,且进展缓慢,许多病例直到乳头状瘤阻塞气道才被诊断。
体格检查应注意患儿有无呼吸急促或呼吸衰竭的体征,如鼻翼扇动及辅助呼吸肌的使用。由于紫绀加重和缺氧,大部分患儿可出现端坐呼吸。
RRP最常见的部位为喉部,13%~30%的RRP儿童可发生喉外播散,常见部位为口腔、气管和支气管。12%的儿童RRP发生远端支气管播散,7%发生肺脏播散,表现为反复的肺炎、肺不张、实变或囊泡样变,最终发生远端气道阻塞,肺不张、囊性变以及阻塞后感染等,而需频繁住院应用抗生素治疗。在极少数情况下,由于严重的气道阻塞、弥漫性的支气管肺播散所致的呼吸衰竭以及恶变,RRP可以是致死性的。定期CT检查有助于监测疾病的进展及恶变的征象。
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儿童RRP多在2~4岁间得到诊断,75%儿童在5岁以前确诊。大部分病人在症状出现1年后才得到诊断。确诊之前,病儿可能按哮喘、喉炎、过敏、声带小节或支气管炎治疗。国内一项对308例声音嘶哑的儿童纤维喉镜检查的研究显示,喉乳头状瘤位于第4位(9.74%),前三位分别为声带小结(37.3%)、声带息肉(24.4%)和喉炎(14.9%)。
乳头状瘤通常发生在纤毛上皮和鳞状上皮移行的部位。最常见的受累部位为喉部,喉外部位包括:气管、食管、肺脏、口咽部、口腔、鼻腔以及头颈部。呈外生性、形状不规则的无蒂或菜花样肿物,颜色粉红或苍白。组织学上,乳头状瘤为未角化分层的鳞状上皮的细长指状突起构成的带蒂的肿物,下方由血管丰富的结缔组织基质核心支撑。一些破坏呼吸道黏膜连续性的因素,如支气管肺发育不良、气管插管、胃食管反流等,可以增加RRP发生或播散的危险性。
目前尚没有能够治愈该病的方法。通常的治疗手段是内镜下手术切除。手术的目的在于:减低瘤负荷、减少播散、建立一个安全开放的气道、改善声音质量以及延长手术间隔。最好在瘤体长大引起呼吸困难之前进行手术,而手术间隔缩短可使病人发生麻醉并发症、喉蹼形成、喉狭窄和纤维化的危险性增加。
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CO2激光是治疗RRP的主要方法,近年来,采用矫形外科的微刀技术进行喉内和气管内RRP的治疗,可以精确地切除喉气管的乳头状瘤组织,而避免周围组织可能的灼伤。与CO2激光法比较,微刀方法术后病人瘢痕形成优于前者,声音质量迅速改善,手术过程缩短而且手术费用也减少。此外,脉冲染料激光(PDL)、氩离子凝固术(APC)成功用于RRP的治疗。严重病例需要急诊气管切开。此外,对于符合以下指征的病人需要加用辅助治疗:每年需要外科手术4次以上、远端多部位播散和(或)乳头状瘤生长迅速阻塞气道。常见的辅助治疗有:干扰素-α2a、维A酸、吲哚-3-甲醇/二吲哚基甲烷(I3C/DIM)复合物以及抗病毒药物的应用。可以全身应用该药,或内镜下行喉部局部注射。也有学者应用麻疹和腮腺炎疫苗进行治疗。
点评
复发性呼吸道乳头状瘤是由人乳头状瘤病毒引起的一类疾病,目前还没有统一的病情和治疗评价标准,Coltrera-Derkay分期和严重程度量表值得借鉴,有待于推广应用。进一步对HPV致病机制的研究将有助于探索新的治疗方法。(申昆玲), 百拇医药