2007 AHA年会心力衰竭热点采撷
 |
逆转心肌重构:新兴治疗在萌芽
现已公认,慢性心衰发生和发展基本病理机制是心肌重构。遏制或逆转心肌重构才能从根本上阻断慢性心衰发展,改善预后。此次会议上回顾和总结了逆转心肌重构已有和新兴方法,评估其逆转心肌重构的作用和效果。
药物治疗 已证实可逆转衰竭心脏心肌重构的药物治疗包括:肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻断剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂,遏制交感神经系统过度兴奋的β受体阻滞剂。
CRT应用 迄今评估心脏再同步化治疗(CRT)慢性心衰的随机对照临床试验,合计病例数已逾4千例。一些研究提供了逆转心肌重构的强有力证据。YuCM等发现CRT改善左室舒张末期容积(LVEDV)在2~3个月最显著,二尖瓣反流明显改善出现于1~3个月。此外,Lyengar等完成的 CRT对扩张性心肌病实验研究发现,与基线水平相比较,治疗6个月后 SERCA 2型基因等表达增加,推测CRT的应用使基因表达发生改变,从而提高心脏收缩功能,逆转心肌重构。
, http://www.100md.com
外科手术和左室辅助装置(LVAD) 可能对逆转心肌重构有一定效果。左心室减容手术死亡率为1%~5%,术后LVEF可增加10%以上,纽约心脏学会(NYHA)心功能分级、生活质量和神经内分泌激活改善,5年生存率超过70%。二尖瓣修补术应用于选择性患者有助于改善症状和减少左室容量。这两种手术可有效地作为心脏移植的替代治疗,但外科手术治疗对长期生存率和无事件生存状况的改善,还须与内科治疗相比较。
一项单中心研究应用LVAD联合药物治疗,初步结果表明对心衰有益。相似的多中心研究(HARPS)正在进行。尚需更多研究进一步评价LVAD和药物合并治疗效果。
细胞治疗(或细胞移植) 一些基础和临床研究(包括欧州的几项Ⅰ期研究)表明,该方法安全可行,有助于梗死心肌修复和心功能改善。此次会议上评估了已进行的几项研究,如BOOST、REPAIR-AMI、Jaassens、AST AMI等,阳性和阴性结果各半。
, http://www.100md.com
总之,① 细胞治疗可使心肌梗死后患者LVEF增加2.5%~3.0%,但入选患者大多左室功能保持良好,使研究结果受到质疑,今后应选择LVEF较低的患者作为研究对象。② 对于慢性心衰(缺血性或扩张性心肌病)患者,细胞治疗结果是矛盾的,总的效果不佳,即便一些基础和临床研究显示左室容量轻度减少,也并不能证实为心室真正重构逆转,至多只是减缓或防止进一步进展。③ 移植的干细胞能否分化为真正的心肌细胞?移植的实际效果(包括心功能改善)是否有临床意义?移植细胞的转归和长期生存、移植细胞数量和功能之间的关系等都是值得考虑的问题。细胞治疗用于慢性心衰,目前仍处于临床试验的早期阶段,或如有学者在会上所生动譬喻的,还是一个正在发育的胎儿,离成人还有遥远的距离。
BNP&NT-proBNP:心衰诊疗“多面手”
此次会议较为关注钠尿肽(BNP)和N-末端钠尿肽前体(NT-proBNP)对于心衰诊断和治疗的价值。目前这两种标志物临床应用如下:
, http://www.100md.com
急性呼吸困难病因评估IMPROVE-CHF研究表明,对急诊呼吸困难患者检测NT-proBNP可提高诊断准确性、减少医疗费用,同时也缩短患者在急诊室滞留时间以及60天再住院率。
治疗指导 Jordis等研究发现,根据BNP测定结果指导治疗与标准治疗相比,心衰患者无事件生存状况明显改善,根据NT-proBNP指导的治疗也得到类似效益,无心血管事件生存率、无心衰率或死亡率都有所改善。
预后评估 Val-HeFT研究表明,临床转归与NT-proBNP动态改变相关。BNP水平居高不落、逐渐升高、逐渐降低、以及持续低平者,其死亡率和因心衰住院率分别为25.6%和26.8%、17.2%和21.1%、13.6%和10.1%,以及8.6%和6.7%。
门诊心衰患者评估 有症状并且经体检和心电图检查疑诊为心衰者,若BNP水平升高应考虑心血管疾病合并心衰,若BNP水平较低者,医生应寻找可引起症状的其他原因。关于门诊排除心衰的阈值,一些研究建议BNP为20~30 ng/L,NT-proBNP为125 ng/L(<75岁)和450 ng/L(>75岁)。
, 百拇医药
结论中性 探索无尽
本次美国心脏学会(AHA)会议上多项有关心衰的大型临床试验结果公布于众,以下数项研究均得出中性结论。结果虽然并非十全十美,但对医学的探索精神是完美的,正是这种永无止尽的探索推动医学不断进步。
他汀治疗心衰:无功亦无过
本次会议公布了备受关注的CORONA心衰临床试验结果。该研究入选5011例冠心病所致收缩性心衰老年患者,在优化常规治疗基础上,随机给予瑞舒伐他汀和安慰剂治疗。结果显示,接受瑞舒伐他汀治疗组与安慰剂组相比,其心血管死亡、全因死亡、非致死性心肌梗死以及非致死性脑卒中发生率均无显著降低。但心血管住院率显著降低。美国AHA项目负责人之一Tomaselli认为“这一结果不支持他汀类药物应用于缺乏该药应用指征的心衰患者”。
心衰合并房颤:控制节律效果不彰
, 百拇医药
AF-CHF研究是一项前瞻性、随机、多中心临床试验,共纳入1376例慢性心衰合并房颤患者,随机给予心脏节律控制或心率控制为主治疗。平均随访37个月后结果显示,节律与心率控制患者心血管死亡(26.7%和25.2%)、总死亡率(31.8%和32.9%)、脑卒中(2.6%和3.6%)和心衰恶化性事件(27.6%对30.8%)均无显著差异。主要研究者蒙特利尔大学Roy指出,“AF-CHF研究的最终结果表明,与控制心率相比,对于心衰合并房颤患者,心脏节律控制治疗并不能改善心血管预后”。
CRT心房超速起搏:预防房颤未见成效
MASCOT研究是欧洲一项前瞻性、随机、临床对照研究。共纳入394例慢性心衰患者,随机分为对照组和CRT组,CRT提供心房超速起搏,目的在于预防房颤发生。结果发现,两组治疗1年内发生永久性房颤比例均为3.3%,无显著性差异。不过,即使对于严重心衰患者,CRT应用仍是安全的。主要研究者意大利佛罗伦萨大学Padeletti指出,该研究表明“CRT为心衰患者提供心房超速起搏并不能防止永久性房颤发生”。
, http://www.100md.com
CRT改善心衰者运动能力:未能如愿
RethinQ试验研究纳入172例窄QRS波(<130 ms),且经超声心动图证实心脏机械性不同步的心衰患者。所有患者接受心脏复律除颤器(ICD)置入后,随机接受CRT模式开启或关闭。结果表明,接受CRT治疗者NYHA心功能分级虽有所改善,但氧耗量峰值与未接受CRT治疗者相比无显著差异,运动能力无明显改善,生活质量评分、6分钟步行试验亦无显著差异。
心衰自我管理:死亡和住院率未获降
HART研究旨在探讨通过对心衰患者进行强化培训教育,是否可以降低病死率、改善预后。该研究将902例轻中度慢性心衰患者随机分为两组,其中一组接受AHA心衰宣教和电话随访,另一组则在此基础上接受强化训练项目,让患者了解和掌握自我管理技能。2年随访结果显示,两组患者心衰住院和死亡率,以及心衰住院和死亡时程无显著差异。强化培训教育为何不能降低慢性心衰病死率和住院率尚不明确,但至少说明强化培训未能从根本上改变慢性心衰自然病程。, 百拇医药