六西格玛之——规范病区药品管理
由于条件限制，我院未设立静脉配制中心，输液配制分布于病区，因此病区备有一定基数的药品。2006年5月～7月，我院护理部对全院27个病区备用药品(针剂)基数、储存、标识、使用等进行调研，发现药品基数不相符，储存不规范，标识不统一，存在安全隐患，针对上述情况我们运用六西格玛管理思路进行了整改，取得良好效果。
管理思路
通过六西格玛DMAIC(定义—测量—分析—改进—控制)五步法，对现有的病区备用药品管理现状进行调研、分析，从质量关键点(CTQ)入手，以减少备用药品数量，规范药品储存、标识为切入点，制定出相应的改进、控制措施。
我院根据项目涉及的主要范围，成立由护理部、质控部、药剂科等相关科室组成的项目小组，根据中华人民共和国药品管理法的有关规定，医疗机构必须制定和执行药品保管制度，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。我们定义各病区备用药品的针剂(包括麻醉精神药品)，基数、储存、标识、使用等四个方面，其中一项次不符要求即为缺陷，并确定导致备用药品管理不符要求的各种因素为我们改进、控制质量的关键点。
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有关数据测量
数据采集由项目小组成员负责实行，对病区备用药品管理中几个重要质点进行原始数据采集，对象为全院27个病区，内容是全院各病区普通备用药(针剂)、特殊药品、麻醉、剧毒类、抢救车内药品进行检查，具体项目分：高危类药物(氯化钾、强心类药物、过敏类药物等)，需冷藏、避光药物，特殊药物管理(麻醉、剧毒类药)的基数、储存、标识、点交制度及自备药物管理。全院备用药物品种达250余种，总数量达29088，缺陷例次为82，缺陷支数为2443支，总缺陷率达8.4%。
缺陷分析
★药品基数不符
有32种1009支药品多余，出现帐物不符。主要是由于有些病人用药时只需单包装药量的一部分，不需全部用完，这就使某些药物由两个人合用而节约下来，如氯化钾、氯化钠等；另外各科室备用药设置缺乏针对性，药物储备品种、基数随意，太多的品种、数量使护士每天药物点交流于形式；因临时医嘱更改、病人拒用、病区退药不及时等原因导致备用药品增多。
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★药品储存不规范
特殊药物如需避光与冷藏药物存放不规范全院共43例次，达698支，如部分需避光的药打开包装后裸露存放。高危类药物如氯化钾、浓钠、强心类、血管活性药物等标识欠清晰明确，与普通药物混放一起，全院共存在缺陷的共有18例，缺陷支数512支。主要原因是病区备用药品管理制度欠健全，缺乏对护士相应药品管理知识培训，平时检查力度不够，导致病区护理人员药物保管意识淡薄，还有部分科室无专职药品管理人员，有专人管理但责任未到位等，造成了备用药品存放的混乱。
★药品标识不清晰
药物有效期模糊支数为125支。主要原因是，药物离开原包装盒放入抽屉内，反复清点，导致药物标识、有效期模糊，难以辨别，存在安全隐患。
另外，还有药品使用不规范，如需避光的药物未用避光输液皮管，外用药与针剂混放等缺陷存在。
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通过对所采集的原始数据运用帕累托图方式进行分析研究，找出导致病区药品管理不规范的主要因素，并找出可控因子，其中包括：病区备用药相关制度不够健全、有专人管理但责任未到位、贮存不规范、标识不清晰、年轻护士对药物性能不够熟悉、缺乏有效培训、对麻醉、精神药品管理不够重视等(附原因分析鱼骨图见下图1)。
管理措施改进
★制订病区药品管理制度
由项目小组成员根据国家《药品管理法》相关文件规定要求，并结合我院实际制订病区药品管理制度，对病区药品的基数、储存、标识、使用流程进行明确规定；药剂科专职每季下病区检查、审核并签名；将药品管理纳入护理质控内容之一，促进药品管理规范化。
★强化药品知识培训
由药事委员会组织专家对护士进行国家《药品管理法》等相关法律法规知识讲座，并讲授药品储存、标识、使用、观察等相关知识，从而提高护士的药理知识，保证临床用药安全。
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★规范病区药品标识
由项目小组制订药品摆放规范，标识统一，对全院类似楼层同一标识，便于轮转护士适应，增加用药安全。对高危药品如10%氯化钾、10%氯化钠、西地兰等药品专柜存放，抽屉内外以醒目红色标识警示，如“严禁直接静脉注射”等温馨提醒，提供说明书，供年轻护士随时参考学习；对过敏需进行皮试的药品集中管理，设有特殊标识，提供常用药品皮试液浓度配制方法，供临床护士随时查阅。
★规范毒麻及抢救药品管理
毒麻药品按照国务院关于麻醉药品和精神药品管理条例的有关规定，麻醉药品和第一类精神药品的使用单位应当设立专库或者专柜储存，专柜应当使用保险柜，建立专用账册，实行专人管理。(我院将毒麻药品统一放入保险箱内，由各科设置各自不同密码，增加安全系数。)抢救药品做到“四定”，对使用频率每月少于1次的病区进行抢救车封存管理，并张贴药品摆放示意图，便于护士知晓抢救车内药品的摆放位置，为抢救赢得时间。
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★病区设立药品专管员
各病区设立药品专管员，负责申领、退药和保管工作，定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品时，立即停止使用并报药剂科处理。
★加强药品使用过程中管理
新药使用前先需组织全科护士学习药物说明书，熟悉药物的药理性能、作用、副作用等；输液瓶签电子打印，避免手工抄写，减少出错的环节与几率；加强输液安全管理，严把药物配制关，重点关注药物的配伍禁忌；预先将第二天的药物摆在专门输液陈列架上，按床号固定位置；严格按医嘱要求给药，特别注意给药的速度、间隔时间等，使药物发挥最大功效；建立重点药物使用后的观察制度和程序，明确巡视的时间、观察内容及处理方法；配制室及治疗车上贴“三查七对”的温馨提醒标识，时刻提醒护士严格执行“三查七对”制度，强化药物不良反应上报制度，确保药物保质、保量、安全使用到病友身上。
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制订控制措施
此阶段主要是在实施改进的基础上，制订控制措施，并评估改进效果，巩固成绩。项目小组成员不定期地下病区进行督查，对不规范的地方予以纠正，同时建立相应奖惩制度，在检查过程中对药品管理较好的病区在全院分享，介绍经验，既调动积极性，又为其他病区树立学习的标杆。经过努力，我们再次收集了改进后的数据并进行分析：各病区的备用药品基数减少20%，标识清晰，摆放规范；总缺陷率下降至1.6%，主要原因为数量不符，其中大输液占很大一部分。
医院病区小药柜是医院住院药房的延伸，其主要功能是为临床一线储备一定品种和数量的急救药品，为抢救危重病人赢得时间。
(□温州医学院附属浙江省台州医院郎云琴卢爱金朱玲凤陈姬雅徐冰), 百拇医药
管理思路
通过六西格玛DMAIC(定义—测量—分析—改进—控制)五步法，对现有的病区备用药品管理现状进行调研、分析，从质量关键点(CTQ)入手，以减少备用药品数量，规范药品储存、标识为切入点，制定出相应的改进、控制措施。
我院根据项目涉及的主要范围，成立由护理部、质控部、药剂科等相关科室组成的项目小组，根据中华人民共和国药品管理法的有关规定，医疗机构必须制定和执行药品保管制度，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。我们定义各病区备用药品的针剂(包括麻醉精神药品)，基数、储存、标识、使用等四个方面，其中一项次不符要求即为缺陷，并确定导致备用药品管理不符要求的各种因素为我们改进、控制质量的关键点。
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有关数据测量
数据采集由项目小组成员负责实行，对病区备用药品管理中几个重要质点进行原始数据采集，对象为全院27个病区，内容是全院各病区普通备用药(针剂)、特殊药品、麻醉、剧毒类、抢救车内药品进行检查，具体项目分：高危类药物(氯化钾、强心类药物、过敏类药物等)，需冷藏、避光药物，特殊药物管理(麻醉、剧毒类药)的基数、储存、标识、点交制度及自备药物管理。全院备用药物品种达250余种，总数量达29088，缺陷例次为82，缺陷支数为2443支，总缺陷率达8.4%。
缺陷分析
★药品基数不符
有32种1009支药品多余，出现帐物不符。主要是由于有些病人用药时只需单包装药量的一部分，不需全部用完，这就使某些药物由两个人合用而节约下来，如氯化钾、氯化钠等；另外各科室备用药设置缺乏针对性，药物储备品种、基数随意，太多的品种、数量使护士每天药物点交流于形式；因临时医嘱更改、病人拒用、病区退药不及时等原因导致备用药品增多。
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★药品储存不规范
特殊药物如需避光与冷藏药物存放不规范全院共43例次，达698支，如部分需避光的药打开包装后裸露存放。高危类药物如氯化钾、浓钠、强心类、血管活性药物等标识欠清晰明确，与普通药物混放一起，全院共存在缺陷的共有18例，缺陷支数512支。主要原因是病区备用药品管理制度欠健全，缺乏对护士相应药品管理知识培训，平时检查力度不够，导致病区护理人员药物保管意识淡薄，还有部分科室无专职药品管理人员，有专人管理但责任未到位等，造成了备用药品存放的混乱。
★药品标识不清晰
药物有效期模糊支数为125支。主要原因是，药物离开原包装盒放入抽屉内，反复清点，导致药物标识、有效期模糊，难以辨别，存在安全隐患。
另外，还有药品使用不规范，如需避光的药物未用避光输液皮管，外用药与针剂混放等缺陷存在。
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通过对所采集的原始数据运用帕累托图方式进行分析研究，找出导致病区药品管理不规范的主要因素，并找出可控因子，其中包括：病区备用药相关制度不够健全、有专人管理但责任未到位、贮存不规范、标识不清晰、年轻护士对药物性能不够熟悉、缺乏有效培训、对麻醉、精神药品管理不够重视等(附原因分析鱼骨图见下图1)。
管理措施改进
★制订病区药品管理制度
由项目小组成员根据国家《药品管理法》相关文件规定要求，并结合我院实际制订病区药品管理制度，对病区药品的基数、储存、标识、使用流程进行明确规定；药剂科专职每季下病区检查、审核并签名；将药品管理纳入护理质控内容之一，促进药品管理规范化。
★强化药品知识培训
由药事委员会组织专家对护士进行国家《药品管理法》等相关法律法规知识讲座，并讲授药品储存、标识、使用、观察等相关知识，从而提高护士的药理知识，保证临床用药安全。
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★规范病区药品标识
由项目小组制订药品摆放规范，标识统一，对全院类似楼层同一标识，便于轮转护士适应，增加用药安全。对高危药品如10%氯化钾、10%氯化钠、西地兰等药品专柜存放，抽屉内外以醒目红色标识警示，如“严禁直接静脉注射”等温馨提醒，提供说明书，供年轻护士随时参考学习；对过敏需进行皮试的药品集中管理，设有特殊标识，提供常用药品皮试液浓度配制方法，供临床护士随时查阅。
★规范毒麻及抢救药品管理
毒麻药品按照国务院关于麻醉药品和精神药品管理条例的有关规定，麻醉药品和第一类精神药品的使用单位应当设立专库或者专柜储存，专柜应当使用保险柜，建立专用账册，实行专人管理。(我院将毒麻药品统一放入保险箱内，由各科设置各自不同密码，增加安全系数。)抢救药品做到“四定”，对使用频率每月少于1次的病区进行抢救车封存管理，并张贴药品摆放示意图，便于护士知晓抢救车内药品的摆放位置，为抢救赢得时间。
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★病区设立药品专管员
各病区设立药品专管员，负责申领、退药和保管工作，定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品时，立即停止使用并报药剂科处理。
★加强药品使用过程中管理
新药使用前先需组织全科护士学习药物说明书，熟悉药物的药理性能、作用、副作用等；输液瓶签电子打印，避免手工抄写，减少出错的环节与几率；加强输液安全管理，严把药物配制关，重点关注药物的配伍禁忌；预先将第二天的药物摆在专门输液陈列架上，按床号固定位置；严格按医嘱要求给药，特别注意给药的速度、间隔时间等，使药物发挥最大功效；建立重点药物使用后的观察制度和程序，明确巡视的时间、观察内容及处理方法；配制室及治疗车上贴“三查七对”的温馨提醒标识，时刻提醒护士严格执行“三查七对”制度，强化药物不良反应上报制度，确保药物保质、保量、安全使用到病友身上。
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制订控制措施
此阶段主要是在实施改进的基础上，制订控制措施，并评估改进效果，巩固成绩。项目小组成员不定期地下病区进行督查，对不规范的地方予以纠正，同时建立相应奖惩制度，在检查过程中对药品管理较好的病区在全院分享，介绍经验，既调动积极性，又为其他病区树立学习的标杆。经过努力，我们再次收集了改进后的数据并进行分析：各病区的备用药品基数减少20%，标识清晰，摆放规范；总缺陷率下降至1.6%，主要原因为数量不符，其中大输液占很大一部分。
医院病区小药柜是医院住院药房的延伸，其主要功能是为临床一线储备一定品种和数量的急救药品，为抢救危重病人赢得时间。
(□温州医学院附属浙江省台州医院郎云琴卢爱金朱玲凤陈姬雅徐冰), 百拇医药