不明原因消化道出血的诊治——来自美国胃肠病学会的建议
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随着内镜技术的革新,不明原因消化道出血(OGIB)的诊治水平不断提高。最近,美国胃肠病学会(AGA)发表了关于OGIB诊治的建议。[Gastroenterology 2007,133(5)∶1694]
概念及病因
OGIB指通过消化内镜(包括胃镜、结肠镜)和小肠造影等检查提示阴性,但仍存在不明来源的持续或反复发作的消化道出血。依据是否出现明显的临床出血症状,OGIB分为隐匿性和显性消化道出血。
OGIB的病变包括常规胃镜、结肠镜可能忽略的病变,以及影像学检查不能发现的小肠病变。上消化道内镜检查容易漏诊的病变有Cameron糜烂、胃底静脉曲张、消化性溃疡、血管扩张、Dieulafoy病等。结肠镜检查容易漏诊的病变包括血管扩张和异常新生物。
不同年龄段患者的小肠出血病因有所不同,年轻患者以小肠肿瘤、Meckel憩室、Dieulafoy病、克罗恩病等多见,年龄偏大(40岁以上)的患者以血管病变为多见,可占全部病因的40%左右,其他病因还包括非类固醇类抗炎药(NSAIDs)诱发的小肠病变。
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胶囊内镜、双气囊小肠镜的问世及应用,使近5年来OGIB的诊治有了显著突破。由于新技术的出现,以Treitz韧带为标志区分上、下消化道出血的传统概念,更新为上、中、下消化道出血。十二指肠乳头以上、胃镜可探及的范围称为上消化道,自十二指肠乳头至回肠末端、胶囊内镜以及双气囊小肠镜可探及的范围为中消化道,结肠至直肠,结肠镜可探及的范围为下消化道。
评价与诊治
通过检查明确患者的消化道出血程度、贫血状况,并结合患者的年龄,评价OGIB。小肠造影、螺旋CT、放射性核素扫描等检查手段对OGIB的诊断阳性率明显低于胶囊内镜。
对于不伴有贫血的隐匿性消化道出血患者,建议常规接受上消化道内镜及结肠镜检查,而进一步检查不是必须的。对于伴有贫血的隐匿性消化道出血患者,如果上消化道内镜及结肠镜检查结果均为阴性,建议进一步行胶囊内镜检查,这有助于发现小肠病变及可能被常规内镜检查所漏诊的上、下消化道病变。在这部分患者中,血管扩张是主要病因,约占80%。根据相关研究结果估计,约不足10%的小肠血管扩张患者发生消化道出血,而发生一次消化道出血后再次出血的风险为50%。
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对于胶囊内镜未发现病变的患者需要密切随诊,必要时可考虑重复胶囊内镜检查以提高阳性率。在随诊过程中,胶囊内镜检查结果提示阳性的患者,其中约一半患者再次发生出血,而在检查结果阴性的患者中,仅5%再次出血。因此,胶囊内镜结果阴性的OGIB患者,可延缓进一步行有创检查。
伴有贫血的显性消化道出血患者,有必要重复接受常规内镜检查,检查时特别需要注意高位小弯、角切迹下方、十二指肠球后壁等容易被忽略的部位。对于存在乳糜泻的患者,应常规随机取十二指肠黏膜活检。注射纳洛酮有助于发现不明显的血管扩张,对于怀疑胰胆病变的患者可采用十二指肠侧视镜。对于曾行腹主动脉瘤修补术的患者应使用推进式肠镜,有助于仔细检查十二指肠C环。如果上述检查均为阴性,则应考虑胶囊内镜检查。
活动性消化道出血患者接受胶囊内镜检查可明确出血的具体部位。如果病变的性质为肿瘤,则直接考虑腹腔镜手术。如果病变位于近端小肠且非肿瘤,患者可考虑接受推进式肠镜检查,镜下进行烧灼止血治疗。如果病变位于远端小肠,可考虑双气囊小肠镜检查或剖腹探查,结合术中肠镜检查。
内镜下及手术治疗方法简单,长期预后佳,血管造影下治疗仅限于出现急性大量失血的情况。
综上所述,胶囊内镜的出现明显缩短了诊断所需的时间,降低了医疗成本。尽快明确诊断可避免反复常规内镜检查,亦可避免反复多次入院以及反复输血。对于这些新技术的成本效益比的进一步研究,将有助于我们确定正确的诊治方法。
■ 点评
不明原因消化道出血的诊治是临床难题之一。美国胃肠病学会的最新诊治建议,是在对最近几年的有关文献进行系统综述和客观评价的基础上而产生,该建议值得我们在临床工作中参考。(方秀才), http://www.100md.com