老年淋巴瘤治疗概述
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淋巴瘤在老年患者中并不少见,淋巴瘤发病率随年龄增长逐渐增高。老年和年轻淋巴瘤患者在形态学诊断和临床表现上没有明显差别。但在WHO分类的淋巴瘤亚型中,约一半的亚型发病中位年龄超过了50岁,其中又以B细胞来源的淋巴瘤多见。
惰性淋巴瘤
惰性淋巴瘤在老年患者中占有较高比例,一般具有病程长、易复发及进展后难治的特点。现有治疗手段并没有显著改善这部分患者的远期生存。因此治疗的主要目的是控制肿瘤发展、改善生活质量及延长肿瘤进展时间。
有研究显示,当利妥昔单抗与化疗方案联合使用时,在不增加化疗副作用的同时,可显著提高有效率和完全缓解(CR)率,并显著延长无事件生存期。多个研究组进一步探讨了利妥昔单抗作为惰性淋巴瘤患者维持治疗的可能性和疗效。结果显示,应用利妥昔单抗维持治疗可进一步延长患者的无事件生存期。
由此可见,惰性淋巴瘤患者的治疗策略发生了变化,也极大地增加了患者接受治疗的机会。而利妥昔单抗并没有更多地增加治疗所带来的风险,因此更适合作为老年患者的治疗选择。
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侵袭性淋巴瘤
弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是侵袭性淋巴瘤的代表类型。年龄是预后分析的一个重要指标,因此国际上多项大型临床研究都将老年患者作为一个独立的群体单独对待,从而使老年DLBCL患者的资料和结果更丰富,也更具说服力。研究者设计了一些低毒或缓和的方案与标准的CHOP方案(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)比较,以期找到适合老年患者的化疗方案。
德国NHL-B2研究的对象是61~75岁的初治DLBCL患者,结果显示,CHOP双周方案和CHOEP(CHOP+VP-16)双周方案都较标准的CHOP 3周方案提高了CR率和总生存(OS)率。但CHOEP双周方案的毒副作用明显,治疗相关死亡率较高。而CHOP双周方案较标准的CHOP 3周方案没有明显增加毒副作用。因此,该研究组推荐,对于老年DLBCL患者可考虑给予CHOP双周方案治疗。
有大型随机对照研究比较了R-CHOP方案(利妥昔单抗+CHOP)与CHOP方案在60~80岁初治DLBCL患者中的疗效。结果显示,中位随访至2年时,R-CHOP组无论在有效率还是生存率上都显著优于CHOP组,也没有明显增加治疗相关毒副作用。因此,R-CHOP方案已成为这部分患者的标准治疗方案。
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药物应用策略
尽管CHOP方案与其它第三代化疗方案疗效相似,毒性更低,但对于老年患者,在方案的实际应用期间,还是存在很多的顾虑。
激素是治疗淋巴细胞恶性疾病的一个重要且常用的药物。许多老年患者在诊断时即已存在高血压、糖尿病等慢性疾病,即使未达到糖尿病的诊断标准,由于胰岛功能的减退,其对血糖的调节能力也下降,使其容易在用药期间出现血糖增高或逐渐发展为药物相关的糖尿病。此外,对于胃肠道原发淋巴瘤患者,激素的应用可能会使胃肠道出血的风险增加。以上这些因素都限制了激素在这部分老年患者中的应用。
在实际临床工作中,给予患者积极的支持对症治疗,如控制血压、监测血糖及预防性地给予胃黏膜保护剂等,就不会增加患者的治疗风险。对于血压、血糖控制不理想,有高度潜在胃肠道出血风险的患者,激素还是应该避免应用。
所有蒽环类药物的心脏毒性均为剂量累积性的,当累积用量达到限定剂量后,患者发生心脏毒性的比例会明显增高。因此在临床工作中避免蒽环类药物心脏毒性的最主要方式就是控制药物的累积剂量。
多柔比星是淋巴瘤治疗方案中的主要药物,但是潜在的心脏毒性限制了其在一部分患者中的应用,特别是老年患者。表柔比星的累积剂量远远高于多柔比星,且临床疗效相似,因此对于中老年患者可选用表柔比星治疗。此外,亚洲学者的研究显示,吡柔比星在老年患者中的应用也比多柔比星更安全。脂质体多柔比星是近年来进入临床的蒽环类药物,它通过脂质载体,持续缓慢地释放药物,较普通多柔比星可明显降低心脏毒性,除了可应用于老年患者外,缓解期短或病变局部缓解不良的淋巴瘤患者也可以选择。但应予注意的是,该药物由于缓慢代谢,会引起比较持续的骨髓抑制。, http://www.100md.com
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