2007年美国麻醉医师学会年会报道
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【编者按】 2007年美国麻醉医师学会(ASA)年会于10月13-17日在美国旧金山市召开。我们邀请四川大学华西医院邓硕曾教授与北京大学人民医院王天龙教授为特约主任编委,摘要报告部分内容并刊于B19~B20版。
单肺通气的管理
在2007年ASA年会上,美国Cohen报告了关于单肺通气管理的进展,概括如下。
双腔支气管导管(DLT)置管成功后,尽管体位变动引起DLT移位并不常见,但一旦患者转为侧卧位,还是要重新确认DLT的位置,并尽可能维持双肺通气。
当单肺通气时,吸入氧浓度(FiO2)为100%可提高安全性,减少缺氧可能。但这可能发生低氧性肺血管收缩反应,故动脉血氧分压(PO2)应维持在150~210 mmHg。潮气量一般设置为10~12 ml/kg,调节通气频率使动脉血二氧化碳分压(PaCO2)维持在(35±3)mmHg,PaCO2可通过呼气末二氧化碳分压估计。低潮气量可能导致通气侧肺不张(增加功能残气量),并增加血液分流的程度。高潮气量可能将血液转移至非通气侧肺[类似于呼气末正压(PEEP)的作用],也增加肺内血液分流。
单肺通气开始后,PO2可持续下降达45分钟,所以需要严密监测动脉血气或者脉搏氧饱和度。一旦发生低氧血症,需应用纤支镜重新确定DLT位置。另外,可采取一些提高氧合的措施,最有效的措施是在非通气侧肺使用10 cm H2O连续气道正压通气(CPAP10),可以在正压下持续吹入氧气,在保持肺“平静”的同时,防止肺完全塌陷。CPAP10的益处并不是在于正压作用导致血流转移到通气侧肺,而是在于给肺泡供氧增加了气体交换。使用氮气对非通气侧肺正压通气并不能够改善氧合,大部分试验证实CPAP10改善氧合的作用。也可以对通气侧肺使用PEEP,或联合通气侧肺使用CPAP10。单独对通气侧肺使用PEEP会导致氧分压不变或下降,很可能PEEP打开不张肺泡的益处,被其转移至对侧非通气侧肺血流增加效应所抵消。总之,解决单肺通气低氧血症的首选方法为对非通气侧肺应用CPAP,并寻找PEEP和CPAP的最佳组合。
在某些情况下,尽管采取了所有措施,氧分压仍然未改善,这就需要在外科医师的配合下对非通气侧肺行间断通气。根据手术阶段,如果计划行全肺切除,结扎肺动脉可减少血液分流。一旦怀疑患者的生命体征可能不稳定(如出现低血压、肤色灰暗、心动过速等),应实施双肺通气直到问题解决。
最近,越来越关注对通气侧肺的保护问题。有研究显示,小潮气量可避免急性肺损伤,这引起了对单肺通气时最佳潮气量的讨论。一项最近的争论提到,单肺通气时12 ml/kg的大潮气量会导致肺实质过度牵张,而发生急性肺损伤。另一方面,6 ml/kg的低潮气量会导致通气侧肺肺不张形成。另外,低潮气量联合使用PEEP时,为保持二氧化碳分压正常而增加呼吸次数,会使患者血压过高。
单肺通气的其他重要措施包括,多次膨肺以减少肺不张发生。术中限制液体输注,以防止液体过负荷导致肺毛细血管通透性增加。急性肺损伤和液体过负荷的风险与肺实质切除的比例成正比。最后,全静脉麻醉可最低程度抑制低氧性肺血管收缩的保护作用,可减少通气侧肺的肺内血液分流。, 百拇医药