六西格玛之——降低ICU气管插管非计划拔除率
机械通气是抢救危重病人重要措施，但在机械通气过程中常因各种原因发生非计划性拔管(UEE)。UEE是指插管自行脱落或未经医护人员同意病人将插管拔除，包括医护人员操作不当引起等。在本项目中有10例病人重新插管，2例未再插管，重插率为83.3%，而且对这些UEE的患者均采取了紧急置管等救护措施，无一例死亡病例发生。尽管UEE和病死率缺乏相关性，但UEE的发生延长了机械通气时间、留住ICU时间和住院时间，增加了病人痛苦，这可能与UEE失败后再插管并发症有关。我们运用六西格玛管理降低了UEE事件发生率。
确定管理步骤
首先，我们采用六西格玛管理的定义、测量、分析、改进、控制5个步骤，分别找出UEE事件的质量关键点，确定现有质量水平，分析找出影响质量关键点的主要因素，制定解决问题、控制问题措施，然后利用统计分析来确定改进以后的发生率较之以前的发生率是否有了显著的改善。
定义和测量
, 百拇医药
我院ICU2005年5月～12月共收住病人725例，其中气管插管460例，发生UEE事件12例，发生率为2.61%。本项目定义将ICU气管插管患者UEE发生率降至0.6%。
测量时首先要明确现状，收集相关数据(UEE数据收集见右附表)。
分析阶段
由以上分析得知，在整个UEE事件中涉及到护士职称、护士ICU工作时间、班次、病人意识、人工气道路径、气道固定方法、压束方法、家属配合、有无使用镇剂等。于是我们再对这些影响因素与UEE事件进行相关性分析，找出影响UEE的关键因子，并利用头脑风暴法对这些关键因子进行原因分析。
护士问题：UEE事件显示与护士职称、ICU工作时间<1年相关发生率分别为91.7%、75%，说明UEE事件与护理人员认识、经验不足有关。另外，与护理人员操作不当有关，本组中有3例发生在翻身过程中，由于护理人员在翻身时解除病人手部压束带，导致导管拔除。2例发生在口腔护理过程中，1例因为呼吸机管道未适当固定，因重力导致插管脱出。
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患者、家属问题：由于夜间患者神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO
2
潴留，易出现头痛、烦躁等精神症状，因而易发生夜间拔管，本组有10例发生在夜间。另外，由于缺乏有效的健康教育，家属对肢体压束不理解，干预护理行为，对护理不配合，导致UEE事件发生，本组有8例。
导管、人工气道固定方法问题：从统计中发现，口插管UEE发生率高于鼻插管，可能是鼻插管使患者较舒适，患者容易接受。此外，气道固定方法也与UEE有关，两根胶布交固定UEE发生率明显高于一根胶布一字型固定，ICU病人常因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染而致胶布失去粘性，而导致滑出。
镇静剂使用：本组未使用镇静剂发生UEE9例，这说明未及时持续使用镇静剂的患者UEE发生率高，由于机械通气改变了患者既往自主呼吸的生理模式，易产生人机对抗，同时由于插管带来的不适，均可使UEE发生。
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其他：如压束问题，对于有拔管倾向病人，适当有效给予压束可阻止UEE事件发生，本组有8例未使用压束带。
改进阶段
提高护理人员业务水平，规范操作流程根据护士职称、ICU工龄的不同制订分层次护士培训体系，强化培训目标，细化计划、培训内容、考核评估方法。对新调入、新分配ICU护士实行导师制带教模式，以老带新，并进行规范的岗前培训，包括理论和技能。如气管插管固定方法、呼吸道管理、安全护理、UEE危险因子评估等三基三严训练。提高护理人员业务水平，并规定气管插管患者行口腔护理必须由两个护士进行操作，对易发生UEE的危险因素进行温馨提醒。如翻身前后应检查呼吸机管道固定情况，翻身动作不可过猛，在翻身过程中尤应注意患者手的活动。
利用“手语”等沟通方式，了解病人需求在ICU，病人因治疗需要，往往需行气管插管机械通气，影响了正常的语言交流，病人的需求依靠护士被动猜测方式而获得，出现了护患交流障碍。为此，病人会出现烦躁不安、治疗配合差等情况。针对此情况，我们主要采用“生活用语手势化”护理服务举措，将“手语”引入到护理工作中，病人日常需求以“手语”的方式给予表达，并教会病人使用。如举大拇指表示“大便”，拍床表示“想变换体位或翻身”，握空心拳表示“口渴，想喝水”。这样方便了护士与病人之间的沟通，满足了病人需求，避免了因交流不畅出现烦躁现象，杜绝了UEE的发生。此外，我们针对不同的病人还采用图片、写字等交流方式。其次，做好家庭支持系统解释工作，确因疾病需要而压束的病人，护理人员必须做好解释工作，取得家人理解与配合。再次，对于术后需入住ICU监护治疗的患者，开展术前访视，讲解ICU治疗的环境、术后注意事项、常用手势语，使病人对ICU治疗环境有较清晰的了解，能有效避免UEE发生。
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改变人工气道路径和人工气道固定方法人工气道尽可能选择鼻插管。因为鼻插管导管管径较细，对病人刺激性小，病人可耐受，且不影响进食、进水。口腔护理方便，减少对口腔黏膜损伤。在固定方法上采用一根胶布一字型固定方法，增加稳固性，防止滑脱，增加了自行拔除的难度。(一字型固定法：即两条宽度为2.5cm胶布，一条长度60cm，另一条为40cm。先将长度40cm胶布粘在长度60cm中间，然后将胶布中点置于病人后颈部，左右各两圈半环绕气管插管及牙垫。)
规范UEE管理制订约束管理制度，明确压束目的、对象、注意事项、压束方法等。我们自2006年1月开始采用夹板加压束带方法。即先用小夹板放在病人手背，用三条胶布固定患者腕部及手，然后再将压束带固定，这样能有效避免约束带从腕部滑脱，并能杜绝手抓气管插管。针对UEE事件，科内制订护理意外事件报告制度及流程，鼓励不良事件上报，要求当事人如实填写发生时间、经过主观、客观原因分析，整改措施，从而加强护士责任心。科内定期组织护理人员对UEE事件进行讨论分析，从中发现关键影响因素，提出有效防范措施，避免类似事件再次发生。另外，对发生UEE高危人群进行重点管理。
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遵医嘱使用镇静剂对需长期留置气管插管的患者遵医嘱静脉使用镇静剂(如异丙酚、咪唑安定等)，可使患者不适感减轻，避免了人机对抗的发生。
控制阶段
改进措施落实11个月后，进行第二次数据收集，自2006年1月～12月，ICU共收住病人1045例，气管插管患者715例，发生UEE事件6例，发生率0.83%。
六西格玛管理法最直接的效果是控制医院管理运行中的劣质成本，获得短期及长期成本，从而使医院得到可持续的发展。
将六西格玛管理方法和工具导入临床护理管理中，使我们从人、机器、方法、设备等方面去寻找隐藏于非计划性气管插管拔管缺陷的“冰山”，如医护人员的问题、压束方法等问题，有效避免了传统的思维模式，认为非计划性拔管的发生首要原因是人的责任心问题造成的偏见判断，并运用各种统计技术使质理管理成为一种可测量的数据，针对关键影响因素，采取了有效的改进措施，降低了由UEE导致的并发症发生，提高了医疗质量，保障了病人安全，取得了较好的社会效益。, http://www.100md.com
确定管理步骤
首先，我们采用六西格玛管理的定义、测量、分析、改进、控制5个步骤，分别找出UEE事件的质量关键点，确定现有质量水平，分析找出影响质量关键点的主要因素，制定解决问题、控制问题措施，然后利用统计分析来确定改进以后的发生率较之以前的发生率是否有了显著的改善。
定义和测量
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我院ICU2005年5月～12月共收住病人725例，其中气管插管460例，发生UEE事件12例，发生率为2.61%。本项目定义将ICU气管插管患者UEE发生率降至0.6%。
测量时首先要明确现状，收集相关数据(UEE数据收集见右附表)。
分析阶段
由以上分析得知，在整个UEE事件中涉及到护士职称、护士ICU工作时间、班次、病人意识、人工气道路径、气道固定方法、压束方法、家属配合、有无使用镇剂等。于是我们再对这些影响因素与UEE事件进行相关性分析，找出影响UEE的关键因子，并利用头脑风暴法对这些关键因子进行原因分析。
护士问题：UEE事件显示与护士职称、ICU工作时间<1年相关发生率分别为91.7%、75%，说明UEE事件与护理人员认识、经验不足有关。另外，与护理人员操作不当有关，本组中有3例发生在翻身过程中，由于护理人员在翻身时解除病人手部压束带，导致导管拔除。2例发生在口腔护理过程中，1例因为呼吸机管道未适当固定，因重力导致插管脱出。
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患者、家属问题：由于夜间患者神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO
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潴留，易出现头痛、烦躁等精神症状，因而易发生夜间拔管，本组有10例发生在夜间。另外，由于缺乏有效的健康教育，家属对肢体压束不理解，干预护理行为，对护理不配合，导致UEE事件发生，本组有8例。
导管、人工气道固定方法问题：从统计中发现，口插管UEE发生率高于鼻插管，可能是鼻插管使患者较舒适，患者容易接受。此外，气道固定方法也与UEE有关，两根胶布交固定UEE发生率明显高于一根胶布一字型固定，ICU病人常因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染而致胶布失去粘性，而导致滑出。
镇静剂使用：本组未使用镇静剂发生UEE9例，这说明未及时持续使用镇静剂的患者UEE发生率高，由于机械通气改变了患者既往自主呼吸的生理模式，易产生人机对抗，同时由于插管带来的不适，均可使UEE发生。
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其他：如压束问题，对于有拔管倾向病人，适当有效给予压束可阻止UEE事件发生，本组有8例未使用压束带。
改进阶段
提高护理人员业务水平，规范操作流程根据护士职称、ICU工龄的不同制订分层次护士培训体系，强化培训目标，细化计划、培训内容、考核评估方法。对新调入、新分配ICU护士实行导师制带教模式，以老带新，并进行规范的岗前培训，包括理论和技能。如气管插管固定方法、呼吸道管理、安全护理、UEE危险因子评估等三基三严训练。提高护理人员业务水平，并规定气管插管患者行口腔护理必须由两个护士进行操作，对易发生UEE的危险因素进行温馨提醒。如翻身前后应检查呼吸机管道固定情况，翻身动作不可过猛，在翻身过程中尤应注意患者手的活动。
利用“手语”等沟通方式，了解病人需求在ICU，病人因治疗需要，往往需行气管插管机械通气，影响了正常的语言交流，病人的需求依靠护士被动猜测方式而获得，出现了护患交流障碍。为此，病人会出现烦躁不安、治疗配合差等情况。针对此情况，我们主要采用“生活用语手势化”护理服务举措，将“手语”引入到护理工作中，病人日常需求以“手语”的方式给予表达，并教会病人使用。如举大拇指表示“大便”，拍床表示“想变换体位或翻身”，握空心拳表示“口渴，想喝水”。这样方便了护士与病人之间的沟通，满足了病人需求，避免了因交流不畅出现烦躁现象，杜绝了UEE的发生。此外，我们针对不同的病人还采用图片、写字等交流方式。其次，做好家庭支持系统解释工作，确因疾病需要而压束的病人，护理人员必须做好解释工作，取得家人理解与配合。再次，对于术后需入住ICU监护治疗的患者，开展术前访视，讲解ICU治疗的环境、术后注意事项、常用手势语，使病人对ICU治疗环境有较清晰的了解，能有效避免UEE发生。
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改变人工气道路径和人工气道固定方法人工气道尽可能选择鼻插管。因为鼻插管导管管径较细，对病人刺激性小，病人可耐受，且不影响进食、进水。口腔护理方便，减少对口腔黏膜损伤。在固定方法上采用一根胶布一字型固定方法，增加稳固性，防止滑脱，增加了自行拔除的难度。(一字型固定法：即两条宽度为2.5cm胶布，一条长度60cm，另一条为40cm。先将长度40cm胶布粘在长度60cm中间，然后将胶布中点置于病人后颈部，左右各两圈半环绕气管插管及牙垫。)
规范UEE管理制订约束管理制度，明确压束目的、对象、注意事项、压束方法等。我们自2006年1月开始采用夹板加压束带方法。即先用小夹板放在病人手背，用三条胶布固定患者腕部及手，然后再将压束带固定，这样能有效避免约束带从腕部滑脱，并能杜绝手抓气管插管。针对UEE事件，科内制订护理意外事件报告制度及流程，鼓励不良事件上报，要求当事人如实填写发生时间、经过主观、客观原因分析，整改措施，从而加强护士责任心。科内定期组织护理人员对UEE事件进行讨论分析，从中发现关键影响因素，提出有效防范措施，避免类似事件再次发生。另外，对发生UEE高危人群进行重点管理。
, 百拇医药
遵医嘱使用镇静剂对需长期留置气管插管的患者遵医嘱静脉使用镇静剂(如异丙酚、咪唑安定等)，可使患者不适感减轻，避免了人机对抗的发生。
控制阶段
改进措施落实11个月后，进行第二次数据收集，自2006年1月～12月，ICU共收住病人1045例，气管插管患者715例，发生UEE事件6例，发生率0.83%。
六西格玛管理法最直接的效果是控制医院管理运行中的劣质成本，获得短期及长期成本，从而使医院得到可持续的发展。
将六西格玛管理方法和工具导入临床护理管理中，使我们从人、机器、方法、设备等方面去寻找隐藏于非计划性气管插管拔管缺陷的“冰山”，如医护人员的问题、压束方法等问题，有效避免了传统的思维模式，认为非计划性拔管的发生首要原因是人的责任心问题造成的偏见判断，并运用各种统计技术使质理管理成为一种可测量的数据，针对关键影响因素，采取了有效的改进措施，降低了由UEE导致的并发症发生，提高了医疗质量，保障了病人安全，取得了较好的社会效益。, http://www.100md.com