社区有了糖尿病小屋
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专家指出，病情稳定的患者常规的治疗、监测和教育应在社区医院进行
中国已成为糖尿病的重灾区!目前我国2型糖尿病患者已达4000万之多。对这些患者来说，吃饭、运动、服药、打针都需要有专业人员指导，“小病进社区，大病进医院，康复在社区”的口号喊了这么多年，在糖尿病管理方面，大医院和社区医院互动得怎样呢？近日，《生命时报》记者采访了有关专家和患者。
两短一长，社区医院很方便
12月7日上午，《生命时报》记者走进了北京市西城区月坛社区卫生服务中心(以下简称中心)。9点半，应该是大医院最拥挤、最吵闹的时候，而这里的门诊大厅里，两排椅子上坐着十几位静静等候的患者，另有六七位患者在排队挂号——既没有大医院的人声鼎沸，也不像记者担心的门庭冷落。
北京月坛社区卫生服务中心主任杜雪平：1996年，我们中心全年门诊量只有2000人次，到2006年，全年门诊量已经超过了22万人次。应该说，“小病进社区”是卓有成效的。现在要告诉老百姓的是，“小病”既包括一般常见病、多发病，也包括诊断明确的慢性病，如糖尿病、高血压、高血脂等。患者去大医院看病是“两长一短”——路上花费的时间长，等候的时间长，看病的时间短；而在社区医院则是“两短一长”——路上花费的时间短，等候的时间短，看病的时间长。
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北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授：目前我国社区医院的诊治水平与大医院之间还存在着一定的差距，所以老百姓看病不分轻重都往大医院跑，这其实是有弊端的。一方面，患者在大医院，无论挂号、候诊、交费、取药的时间都过长。另一方面，大医院的门诊量处于饱和状态，医生在一个固定的工作时间内(比如一个上午)需要接诊的患者人数过多，这样平均诊治每一个患者的时间就过短，有时与患者的沟通就不那么充分。
糖尿病患者李红(化名)：我今年68岁，家住白云观北里，退休以后一直在月坛社区卫生服务中心看病。不是说大医院不好，大医院的医生当然水平高，但是那儿病人太多，大夫太忙，顾不上你。再说，去趟大医院，来回得一天，不放心孩子，家人还得请假陪着。我家离中心也就步行5分钟的路，有什么不舒服自己就来了。今年十一我扁桃体发炎总不好，后来确诊为糖尿病，取药、监测什么的都来中心。第一次来的时候，大夫跟我聊了半个多小时，怎么吃饭，怎么吃药，怎么活动，怎么用血糖仪，都教给我了。临走还开了一个糖尿病健康食谱给我，每顿吃什么、吃多少，上面都写得清清楚楚。刚得病的那半个月，每个星期测8次血糖，多亏了家门口有个医院，要不光查血糖就是大麻烦了。现在我的血糖控制得还不错，今天(12月7日)刚测的餐后血糖是6.1毫摩尔/升。
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分层管理，大医院和社区医院实现互动
虽然社区医院为患者提供了便利，但记者在采访中发现，不少患者对社区医院还是持怀疑态度，套用一句俗词，“社区医院，想说爱你真不容易。”对此，专家们也给出了自己的建议。
糖尿病患者刘平(化名)：我被诊断为2型糖尿病已经6年了，家住在日坛公园附近，其实有个社区医院就在家门口，但我每个月都要去一次离家最近的三级甲等医院——北京朝阳医院看病。去大医院看病真的太辛苦了。每次看病，我都要早上6点多起床，然后骑车20分钟到医院，但只能挂下午的号，因为要想上午看病，就必须等到快中午。挂完号，我骑车回家，下午再来医院看病。排队、看病、拿药……一般都要半天时间。
社区医院是方便，但是我没法去那儿。首先是因为药品不全。以前我还能在家门口的医院开药，可是前不久根据规定，小医院不能开进口药了。但我一直吃着进口药，所以不得不每个月去一次北京朝阳医院。其次是小医院的检查设备不全。糖尿病患者需要监测糖化血红蛋白、尿微量白蛋白，很多小医院都不具备条件，因此只能去大医院。最后就是社区医院的医生水平不让人放心。大医院的医生给我开了胰岛素，可去社区医院的时候，那里的医生却说：“你吃优降糖不是挺好的吗？”事实上，我当时的血糖水平已经必须用胰岛素来控制了。
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北京月坛社区卫生服务中心主任杜雪平：患者对社区医院的信任是逐渐建立起来的，这需要一个过程。在这个过程中，最重要的是提高社区医生的水平。另外，国家也应该给社区医院更多的政策上的支持，比方说，让更多的药品进社区。
理想状态下的大医院和社区医院应该各有分工、侧重，并且互补。大医院是人才培养和双向转诊的依托，社区医院是慢性病预防和监测的基地。比方说，我们中心和拜耳医药保健合作了“糖尿病小屋”项目，这个项目就包含对社区医生的培训。在中心，每周三上午都有三甲医院内分泌科的专家进行教学门诊，目的就是要把社区医生“带出来”，提高他们对糖尿病的综合治理水平，然后再由他们去教育、指导社区的患者。目前中心管理的糖尿病患者达标率已经超过40%。
北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授：要想吸引患者进社区，首先要提高社区医生的业务水平，确保患者在社区也能得到正确的诊断和治疗。另外，对慢性病比如糖尿病，社区医生要严格按照防治指南对患者进行随访。其次，应采用分层、分级的模式建立糖尿病管理体系，将社区医院和大医院有机联系在一起，制订有利于病人双向流动的就诊、转诊流程，明确哪些情况在社区医院就诊，那些情况需要转诊到大医院。
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对于糖尿病的治疗，大医院主要应承担三大方面任务：即诊断、分型、治疗方案的确定，并发症的诊断和治疗，及急难重症患者的诊断和治疗。此外，一些特殊检查项目，比如与糖尿病相关的眼底照相、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比值、大动脉的血管超声等检查一般也在大医院进行。而社区医院负责病情稳定病人常规的药物治疗、教育和常规的监测，如血糖、血压等。
北京大学人民医院在国内首先提出了“糖尿病的分层和分级管理模式”，即社区医院和大医院采用同样的糖尿病诊治方案管理糖尿病患者，患者在社区医院和大医院之间双向流动，患者在哪里就诊取决于其病情轻重和稳定性。因此，患者无论在哪里就医，都可以得到高质量的服务。经过近年来的临床研究验证，在这种模式管理下的社区糖尿病患者的血糖控制有明显改善。目前，除北京大学人民医院外，北京大学第一医院、首都医科大学附属北京同仁医院以及上海交通大学医学院瑞金医院也与其对口的社区采用这种模式管理糖尿病患者。
患者教育，需要全社会结盟
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糖尿病是个终身疾病，从确诊的那一天起，患者乃至家人的生活就发生了翻天覆地的变化。正常人眼中再寻常不过的事情，对他们来说，都成了难题，但不可能每个患者身后都跟着一个医生。对此，专家们一致认为，要加强患者教育，让他们做好自己的“半个大夫”。记者在采访中发现，社区医院在指导患者成为“半个大夫”的过程中起到了非常重要的作用。
在月坛社区卫生服务中心的门诊大厅，记者看到一张“糖尿病小屋”的宣传海报，标志很亲切——一个绿蓝线条的小屋里有张笑脸。海报提醒糖尿病患者，中心每周三上午有三甲医院的专家出诊。在二楼诊室的食物交换展示台前，记者又一次看到了“糖尿病小屋”标志。这个展示台陈列了日常生活中常见的6大类食物，包括主食、鱼和肉、蔬菜、水果、乳类、油脂。这些不同食物每份提供的热量一样，都是80—90千卡，比方说，一杯约250克的豆奶、一个中等大小的苹果、三片火腿都算“一份”，“一份”豆奶可以和“一份”火腿转换，也可以和“一份”苹果转换。这样一来，患者对食物热量就有了直观的了解，可以自己调换、搭配这些食物了。
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北京月坛社区卫生服务中心戴勤芳大夫：“糖尿病小屋”是我们中心和拜耳医药保健合作的“糖尿病关怀”项目的一部分。小屋最大的意义就是将患者凝聚在一起，它就像患者的家一样，糖尿病患者一看到它，就知道这里有医生，有病友，有健康讲座，有各种各样的活动。在社区医院工作了13年，我觉得，对糖尿病患者来说，增强他们控制疾病的意识和能力是最重要的，而且教育真的很有效。我们发现，经常参加教育活动的患者听医生的话，血糖控制得也好。我们有个模范病人宋大爷，今年77岁，高血压病史7年，糖尿病病史10年，冠心病病史20年。只要是社区的患者教育活动，他都参加，家里备着血压计和血糖仪。他连续三年各项指标都达标，精神也特别好。
北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授：一个理想的社区医院应该让病人在宽松的就医环境中得到个性化和便捷的服务。社区医院应该通过各种形式宣传糖尿病的知识，做好慢性病的教育工作。在美国，糖尿病患者不但可以在社区医院得到基本的糖尿病药物和正规的诊治，还可以接受糖尿病教育护士面对面的宣教，还有比较详尽的宣传资料，而且这些服务往往是免费的。
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中国健康教育协会常务副会长兼秘书长刘克玲：健康教育是关系每一个人生活质量和生命延续的现实问题。对糖尿病等慢性病患者来说，由于他们需要终身与疾病斗争，健康教育就更加重要。同时，对他们的教育难度很大。糖尿病没有并发症的时候，患者生活基本不受影响，反倒是一开始严格控制饮食、控制血糖、改变生活习惯，患者会觉得不好受，不少患者因此没有坚持治疗，等到出现并发症的时候已经后悔莫及。糖尿病患者的教育意义重大，但任务艰巨。所以，这不是某一个协会、某一家医院、某个企业可以做到的，需要全社会结盟。
首先，医院和医生是最权威的教育者。大医院的门诊量往往已经饱和，医生的时间和精力也有限。社区医院和社区医生离患者最近，健康教育和慢病管理应该成为他们的第一职能，而且要针对不同患者，进行个性化教育。老百姓的年龄、文化层次、收入水平不同，对健康教育的需求度和接受度也差别很大。这就要求社区医院在进行教育的时候要针对个体，不能只是单一的“说教”模式。比方说，食物交换的宣传册或者展示台，把食物的热量都形象地转化成“一份”，患者一看就记住了，这比让他们去背诵食物的热量表简单、好操作。
其次，我们要相信企业，要与有公益心的企业合作，开展更多的、各种形式的患者教育活动。比方说，拜耳医药保健支持的“糖尿病关怀”计划，以“糖尿病小屋”进社区的方式，把糖尿病“诊断、治疗、监测、教育”一体化的模式带到了社区。目前北京、上海、广州的社区卫生服务中心推广得很好，这种模式一旦成熟，还会扩大到全国其他城市。
另外，国家政策的支持，媒体的呼吁都非常重要。总之，教育糖尿病患者需要全社会一起行动。, http://www.100md.com(孙 馨 张 彤)