食管癌国际TNM分期标准第7版(2009)简介
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2007年11月15日,在中华医学会第七次全国胸心血管外科大会上,四川大学附属华西医院胸心外科陈龙奇教授首次向来自全国各地的代表介绍了将于2009年出版的食管癌国际TNM分期标准第7版的内容。作为我国大陆唯一获邀参加协作者,陈教授于今年9月15日赴美国克里夫兰临床医学中心参加了该分期标准的定稿讨论会。
由美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)联合制订的恶性肿瘤TNM分期标准,将恶性肿瘤按肿瘤大小(T)、区域淋巴结转移(N)和远处转移(M)情况进行分期,是目前国际通用的决定癌症病期、选择治疗方案、判断预后、比较疗效的“金标准”。该分期标准数年修订一次,目前版本为2002年第6版。本次修订第7版的国际食管癌协作项目(WECC),共有全球13个协作单位参与,分别来自亚洲、欧洲、美洲等地。更为重要的是,以往版本都由欧美人制订,而这次将种族因素考虑在内(亚洲患者占了1/3),并邀请亚洲学者参与,具有更广泛的代表性。
研究者自2006年6月开始在全球范围内征集食管癌数据,按比例收集不同种群(白种人、黄种人、其他)、不同组织类型(鳞癌、腺癌、其他)等食管癌患者的治疗、生存情况。截至2007年6月,共收集7885个病例,其中4723例为单纯手术切除、未经任何术前(后)放化疗者,剔除95例非食管癌诊断者(75例)和无随访资料者(21例),包括1例既非食管癌也无随访资料者,余下4628例为研究对象。以患者死亡为随访终点,将肿瘤病理TNM、肿瘤部位、细胞类型及分化程度及其他可能的预后因素纳入可能的预后影响因素,生存情况仍用Kaplan-Meier曲线表示,TNM分组则采用全新的统计学模型——随机生存森林法(Random Survival Forests,RSF),根据实际观测数据平衡各预后影响因素反向归纳各亚组至最合理的分期。
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结果显示,全组总的1、5、10年死亡率分别为78%、42%、31%;患者死亡危险在手术后初期较高,在5年后稳定为5.9%/年;患者生存随T、N、M的加重显著且恒定地降低。
进一步研究发现,T1b(黏膜下癌)患者生存较T1a(黏膜内癌)患者为差;生存率随转移区域淋巴结的数目增加而明显降低;鳞癌患者生存稍差于腺癌患者,未分化癌预后最差;上段与中段食管癌生存差于下段与食管胃交界癌;生存情况随肿瘤的分化程度降低而明显恶化。但这几个因素不像TNM因素在各分期均有显著意义。基本上,癌组织类型和分化程度只对Ⅰ期患者有影响,而肿瘤部位仅对Ⅱa期患者有影响。对Ⅱb期及以后的患者,上述三个因素失去预后意义。
在将上述影响因素纳入统计分析模型进行回归分析后,共有16个亚组,将产生的16个生存曲线反复模拟、优化,对基于现有观察资料产生的新的T、N、M、H、G分级及分期与第6版进行比较(右表)。
2007年9月15日,29位上述协作单位的负责人、AJCC有关部门负责人员、美国国立卫生研究院(NIH)国际疾病编码(肿瘤)资料输入监督人员应AJCC的邀请与资助,在美国克里夫兰临床中心进行了全天的讨论,听取并讨论上述研究结果后达成共识。
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新的食管癌TNM分期标准能更好地反映实际预后情况,研究采用的统计学模型具有可塑性,可随时根据补充的实际观察资料对该分期进行模拟、分析、优化分期方案,临床应用意义巨大。
食管胃交界(贲门)癌,由于其生物学行为与远段食管癌相似且更多情况下由同一组医师治疗,故建议将其按食管癌TNM标准分期,但胃癌TNM分期标准亦将会纳入,因此食管胃交界癌的归属及分期问题需与AJCC胃癌TNM分期协作组协商达成共识。
本分期方案也有局限性:①只适用于单纯手术切除、未经术前(后)辅助放化疗的患者的预后评估;②非手术治疗患者、无法手术患者及单纯手术探查患者无法使用;③T4b患者及M1患者代表性很差;④颈段食管癌和按头颈肿瘤治疗的上段食管癌也游离于本系统之外。
为更好地进行第8版(初定2015年)的食管癌TNM分期工作,AJCC对拟参与单位提出了数据采集表格设计要求,统一了需收集的变量名称及国际统一输入编码(ICD-O)。
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T分级定义:原发肿瘤(Primary Tumor)*
第6版(2002)第7版(2009)
Tx原发肿瘤不能确定Tx同左
T0无原发肿瘤证据T0同左
Tis原位癌Tis高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌)
T1肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层T1a肿瘤侵及黏膜固有层
T1b肿瘤侵及黏膜下层
T2肿瘤侵及固有肌层T2同左
T3肿瘤侵及纤维膜T3同左
T4肿瘤侵及邻近器官T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌
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T4b肿瘤侵及其他邻近器官
*:至少应记录肿瘤的最大径,多原发癌记为Tm。
N分级定义:区域淋巴结(Lymph Nodes)*
第6版(2002)第7版(2009)
Nx区域淋巴结无法确定Nx同左
N0无区域淋巴结转移N0同左
N1有区域淋巴结转移N1a1~2个区域淋巴结转移
N1b3~5个区域淋巴结转移
N26~9个区域淋巴结转移
N3≥10个区域淋巴结转移
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*:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录清扫的区域淋巴结总数。
M分级定义:远处转移(Distant Metastasis)*
第6版(2002)第7版(2009)
Mx远处转移无法确定Mx同左
M0无远处转移M0同左
M1a上段转移到锁骨上淋巴结M1有远处转移
下段转移到腹腔淋巴结
M1b其他远处转移
*:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移。
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H分级定义:癌细胞类型(Histologic Cell Type)
第6版(2002)第7版(2009)
H1未规定H1鳞癌
H2未规定H2腺癌
G分级定义:细胞分化程度(Grade of Differentiation)
第6版(2002)第7版(2009)
Gx未规定Gx细胞分化程度不能确定
G1未规定G1高分化癌
G2未规定G2中分化癌
G3未规定G3低分化癌
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G4未规定G4未分化癌
TNM分期
第6版(2002)第7版(2009)
亚组TNM亚组TNMHG
0期0is000is00-1
Ⅰ期Ⅰ100Ⅰa100-1
10022
Ⅰb10012
100-3-4
200-1
Ⅱ期Ⅱa200Ⅱ200-2-4
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3003-4a00--
Ⅱb1-2101-210--
Ⅲ期Ⅲ310Ⅲa3-4a1a0--
4-0Ⅲb3-4a1b0--
-20--
Ⅳ期Ⅳa--1aⅣ4b----
Ⅳb--1b-3---
--1--
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