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编号:11516238
鼻衄、血尿、皮下血肿
http://www.100md.com 2007年12月27日 《中国医学论坛报》 2007年第49期
     病历摘要

    患者男,34岁,因“鼻衄、肉眼血尿2周”入院。患者于2周前无明显诱因反复出现鼻衄,出血量较大,外院予纱条填塞后血止。次日出现腰痛、肉眼血尿,外院诊断泌尿系结石,予对症处理无效,且注射部位出现皮下血肿。

    分析讨论

    青年男性,急性多部位出血,首先考虑系统性出血性疾病,而非单个系统的局部异常。相关病史非常重要,应仔细询问既往有无类似出血,尤其是内脏和关节出血,有无慢性肝肾疾病史和出血性疾病的家族史。同时应了解有无应用抗凝药物,包括肝素和华法林等。查体还应注意有无其他部位出血,需特别警惕致死性内脏出血,如颅内出血。

    患者既往体健,否认肝肾疾病史,否认近期服用任何药物,否认类似疾病家族史。查体:生命体征平稳。神志清,皮肤散在淤斑和皮下血肿,鼻腔内有血痂。无黄疸、肝掌及蜘蛛痣,可见血痂。心肺未见异常,腹软,无压痛反跳痛,肝脾未触及。右肾区叩痛(+)。双下肢不肿,各关节检查正常。
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    严重肝肾疾病可造成凝血因子合成障碍和血小板功能下降,从而发生广泛出血,但患者病史和查体均未发现相关线索,上述疾病的可能性小。无关节出血,既往没有出血病史,无相关家族史,年龄较大,不支持遗传性血友病。查体发现肾区叩痛,考虑肾脏血肿可能性较大,应嘱患者避免外伤,防止血肿破裂。下一步应针对性地进行相关检查,初筛检查包括血小板计数,凝血酶原时间(PT)和部分活化凝血酶时间(APTT)。

    血常规:WBC 12.0×109/L,Hb 105 g/L,PLT 195×109/L。尿常规:红细胞 200/μl;肝肾功能正常;凝血指标:PT 74.6秒(正常值10.9~ 13.6秒),国际标准化比值(INR)9.66(0.88~1.12),APTT 146.5秒(20.9~34.6秒),纤维蛋白原(FBG) 4.5g/L(1.88~4.35 g/L);D二聚体(D-dimer)75 μg/dl(0~420 μg/dl),纤维蛋白降解产物(FDP)1.7g/L(0~5.0 g/L)。腹部CT:右肾实质低密度影,考虑为血肿。
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    出血性疾病的鉴别诊断包括三大类疾病:(1)血小板异常 包括血小板数量减少(如免疫性血小板减少性紫癜)和血小板功能异常(如长期服用阿司匹林);(2)凝血功能异常 包括凝血因子缺乏(如慢性肝病和遗传性血友病),凝血因子消耗(如弥散性血管内凝血)和抗凝物质存在,抗凝物质包括肝素、华法林、香豆素类灭鼠药以及获得性抗凝血因子抗体。(3)血管因素 包括过敏性紫癜等。本例表现为急性内脏及黏膜出血,出血特点不支持血管因素异常。血小板计数正常,PT和APTT均明显延长,因此出血原因考虑凝血功能异常。患者FBG、D-dimer和FDP均正常,亦无导致DIC的基础病,可排除凝血因子消耗,需考虑凝血因子合成减少或抗凝物质存在。正常血浆纠正试验对于下一步鉴别诊断有重要意义。

    患者血浆与正常血浆1:1混合后,PT及APTT恢复正常,说明可被正常血浆纠正。

    患者的凝血异常可被1:1正常血浆纠正,提示出血原因是凝血因子缺乏而不是抗凝物存在,后者造成的凝血异常不能为正常血浆所纠正。下一步可测定各凝血因子活性,了解是内源性凝血因子(因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)还是外源性凝血因子(因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ)缺乏。
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    凝血因子活性测定:Ⅱ因子7%(正常值60%~140%),Ⅴ因子80%(60%~140%),Ⅶ因子 2.7%(60%~140%),Ⅷ因子96%(50%~200%),Ⅸ因子 18.2%(60%~140%),Ⅹ 因子34.2%(60%~140%)。

    患者肝功正常,因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活性明显下降,因子Ⅴ、Ⅷ的活性正常,说明外源性凝血途径障碍,高度提示获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症。

    维生素K是部分凝血因子(因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)和抗凝蛋白(蛋白C、蛋白S和蛋白Z)代谢过程中一种必需的辅助因子。维生素K缺乏会造成上述凝血因子合成障碍,导致出血。常见可能导致维生素K缺乏的疾病包括慢性肠道吸收不良,胆道梗阻和慢性肝病,但患者病史和查体均不支持上述疾病。接下来需考虑香豆素类抗凝药物,这类药物可抑制维生素K代谢过程中的环氧化酶还原酶,造成维生素K合成障碍,从而阻断相关凝血因子的活化。其中最具代表性的药物就是华法林,但患者否认近期用药史,且华法林是处方药,一般人不容易获得。究竟是什么原因造成获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症呢?香豆素类灭鼠药是最可能的答案。
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    我们反复询问患者有无鼠药接触史,患者和家属始终予以否认。考虑到接触史阴性并不能除外中毒的可能,我们进行了毒物检测。

    毒物检测报告:血液中溴敌隆浓度 21 ng/ml,尿中溴敌隆浓度 15 ng/ml,均明显升高。至此明确诊断为溴敌隆中毒。由于不能除外他人投毒,故通知警方。警方调查后排除了投毒的可能,考虑误服的可能性较大。

    溴敌隆属于香豆素类灭鼠药,对鼠类适口性好,毒力具有选择性且有特效解毒剂,因此在灭鼠领域得到广泛应用。该药结构与华法林相似,作用强度约为华法林的100倍,半衰期长达24.2天以上(华法林的半衰期仅为44小时),故香豆素类灭鼠药又被称为“超级华法林(Superwarfarins)”。该药潜伏期较长,大多于食后第3~7天才出现症状,并有蓄积现象,作用时间较长。临床主要表现为多部位持续出血,包括鼻衄、血尿、牙龈出血、消化道出血、皮肤瘀斑、子宫阴道出血、咯血和颅内出血等。 维生素K1是治疗香豆素类灭鼠药中毒的特效药物。一旦发生中毒,内源性维生素K1即不能生成,因此严重病例常需静脉应用大剂量维生素K1,可达40~800 mg/d。疗程与暴露剂量有关,临床上可根据凝血时间恢复正常来决定疗程,部分病例需治疗数月之久。由于相当部分的患者停药后会发生病情反复,所以需要密切观察,适当延长用药时间。为快速纠正凝血异常,也可适当输血浆。

    给予该患者静脉点滴维生素K1 40 mg/d,同时补充新鲜血浆,观察PT、APTT逐渐缩短。维生素K1应用1周后,患者无新发出血,血尿及鼻衄完全消失。10天后出院,继续静脉应用维生素K1 20 mg/d治疗14天,未再发生出血,PT,APTT及各凝血因子活性均恢复正常。

    点评

    虽然没有明确的病史支持,但缜密的临床分析和由此进行检查得出的结论,最终确诊了患者的疾病。从这份病例,我们可以感受到正确的临床思维在疾病诊治中的重要性。(朱峰), 百拇医药