功能性胃肠病的药物治疗
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自多潘立酮问世以来,已有多种作用于靶器官以及靶点的动力剂问世,但大多由于不良事件而相继退市。如何正确采用药物治疗功能性胃肠病(FGIDs),是临床医生们面临的严峻问题。
选择适合的药物
正常胃肠运动和感知是在中枢神经系统调控下,由交感和副交感神经系统、脑-肠轴、平滑肌细胞相互协调来维持。消化道动力低下与兴奋性神经递质,如5-羟色胺(5-HT)等释放不足、神经传导物改变、神经传导抑制因子异常及下传抑制通路中间神经元递质的改变相关。
治疗FGIDs药物可分为两类:① 改善胃肠动力药,如多巴胺抑制剂、胃动素激动剂、Ca2+阻滞剂、5-HT4相关制剂、胆囊收缩素(CCK)拮抗剂、阿片激动剂等;② 作用于脑-肠轴,调节内脏敏感性的药物,如5-HT相关制剂、促肾上腺皮质激素释放因子拮抗剂、速激肽受体抑制剂、生长抑素受体激动剂、三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制剂等。
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在临床上,应按患者症状,分析可能的神经病理生理机制,选择作用于靶点的药物。美国胃肠病学家Owyang的胃轻瘫药物治疗推荐方案,为我们提出了很好的模式(表1)。
正确评价药物疗效及安全性
由于FGIDs模式不固定、症状重叠、具波动性、发病机制多因素性以及安慰剂效应的影响,目前对药物疗效评估的偏差性还较大。
罗马Ⅲ标准对治疗FGIDs药物临床试验有明确要求,即采用高水准的平行、随机、双盲、单一治疗、安慰剂对照并严格设计的不良反应观察。尽管如此,仍有一些已上市且临床证实疗效的药物,由于不良反应而退市,如5-HT3受体拮抗剂阿洛司琼。虽然2005年制药公司对安全标示修改后,盐酸阿洛司琼片再次获得批准重新使用,但仍应注意其潜在的便秘和缺血性肠炎的危险。
此外,类似的药物还有普卡必利、西沙必利与替加色罗。替加色罗于2002年上市,在55个国家得到批准,用于治疗女性便秘型肠易激综合征,但终因心血管不良事件退市。因此,临床医师在选择治疗FGIDs药物时须仔细阅读药物说明书,注意其药物配伍禁忌和不良反应,特别是对高龄患者,更应注意其潜在的心血管疾病的危险性。
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避免滥用精神心理调节药物
虽然精神心理因素是FGIDs发病的重要诱发因素,直接影响患者的医疗行为、生活质量和药物疗效,但它不是罗马标准诊断所必需的。FGIDs是独立的疾病,有别于精神心理疾患,因此,不能对这类患者滥用抗抑郁和抗焦虑药,应严格掌握适应证。对于有明显抑郁、焦虑障碍的FGIDs患者,开展认知行为治疗也很重要,必要时可请精神心理专科医师会诊。
处理难治性FGIDs
首先应分析诊断是否正确,是否有隐患;检查治疗措施是否得当;药物选择是否具有靶向性;更重要的是建立良好的医患关系,相互信任,以便进行整体调节和个体化治疗。
表1 胃轻瘫药物治疗推荐方案*
症状神经病理生理机制药物选择
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餐后腹胀、早饱胃底顺应性功能障碍一氧化氮制剂,硝酸甘油
恶心、呕吐胃排空延迟促动力药
肠神经系统(ENS)神经病变多潘立酮
红霉素
甲氧氯普胺
胃电起搏
上腹痛继发性神经病变三环类抗抑郁药
内脏高敏感胃电起搏
顽固性呕吐胃动过速控制血糖
多潘立酮
*Chung Qwyang. 第21届世界神经胃肠和动力研讨会. 2007年9月2-5日 韩国, 百拇医药