第49届ASTRO年会报道(二)头颈部肿瘤放疗研究进展
本届年会上,头颈部肿瘤主要涉及局部晚期头颈部肿瘤超分割照射联合同步化疗等综合治疗、颈部淋巴结处理方式及影像学技术在头颈部肿瘤中的应用等。下面分别进行简要介绍。
1超分割照射联合同步化疗
同步放化疗、不同分割模式及分子靶向治疗等手段的综合治疗是本届年会有关晚期头颈部肿瘤的研究热点。
美国杜克大学报告了比较加速超分割(总剂量75 Gy,1.25 Gy/f,Bid)与加速超分割+同步化疗(总剂量70 Gy,1.25 Gy/f,Bid;顺铂12 mg/(m2·d)+5-氟尿嘧啶600 mg/(m2·d),共5天,第1周和第6周)的Ⅲ期随机对照试验结果。中位随访时间为113个月,联合组在10年局部控制率和无失败生存率上均优于单纯加速超分割组。
关于分子靶向治疗与放化疗的联合,本次大会上报告的主要是表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂(单抗或酪氨酸激酶抑制剂)的Ⅰ/Ⅱ期临床研究结果。
, 百拇医药
2颈部淋巴结处理方式
对于以放射治疗或同步放化疗作为一线治疗选择的患者,颈部淋巴结的处理原则通常是:对于N1但同步放化疗未能达到完全缓解(CR)或N2/N3者,给予颈部淋巴结清扫。
美国哈佛医学院Beth Israel Deaconess医学中心对接受同步放化疗的N2/N3患者进行计划性颈清扫,术后病理阳性率为28.0%(23/82例),区域失败率低于5%。病理阳性提示,远处转移率和局部区域失败率高,而无瘤生存率低,对这些患者可考虑辅助化疗。
但是,颈部淋巴结的影像学疗效评价能否指导颈部处理?是必须行颈清扫还是可仅行阳性淋巴结区域清扫?
美国芝加哥大学的一项研究对211例患者数据分析后提示,放疗后4周,增强CT显示的颈部淋巴结完全缓解(CR)情况与颈清扫病理结果的吻合率达到95%以上。因此,仅需对有残存阳性淋巴结区域进行颈清扫就可使95%患者达到局部控制的目的。
, 百拇医药
美国马里兰大学的研究结果也支持上述结论。145例局部晚期头颈部肿瘤患者接受了同步放化疗,其中72例N2或以上的患者达到CR[CT/PET和(或)临床检查]。在中位时间为36个月的随访期间,仅5.6%(4/72例)的患者出现淋巴结复发,2例为单纯颈部淋巴结复发,其余2例合并原发灶复发。最常见的失败为远处转移。作者认为,更积极的区域处理方式(如颈清扫)对改善远处转移不会有帮助。
3PET/CT
对于确定肿瘤分期,PET/CT优于CT和(或)MRI,但研究者一直探索其在确定肿瘤体积上的价值,尤其是在确定哪种PET参数显示的肿瘤体积与实际体积最接近方面。
Burri等比较了多个术前肿瘤PET参数与手术肿瘤标本大小,发现标准摄取值(SUV)2.5、>40%最大标准摄取值(SUVmax)和PET软件默认值都不能准确反映肿瘤体积。
, 百拇医药 Greco等认为,与CT相比,PET/CT对确定头颈部肿瘤大体肿瘤靶区(GTV)的作用仍有待进一步研究。
Gillis等比较了不同PET参数显示的肿瘤体积,与临床医师通过增强CT/MRI确定的肿瘤体积,发现两者之间的差别比较大。因此,研究者认为,在实际操作中,PET提供的信息仅作为参考,而不能替代CT/MRI。
PET/CT对评价患者的疗效和预后也有一定的指导意义。
美国Iowa大学在患者接受调强放射治疗后中位间隔15周时,对188例患者的PET检查结果进行了研究。PET提示,原发灶或颈部淋巴结阳性组与阴性组相比,3年无病生存(DFS)率分别为42.5%和70.5%,总生存(OS)率分别为57%和73.6%,差异显著。
此外,无论对于原发灶还是颈部淋巴结,PET/CT在评价肿瘤疗效和预测局部控制方面,阴性结果预测的准确性都优于阳性结果:对原发灶而言,PET/CT阴性和阳性结果的预测准确率分别为98%(149/152例)和32.4%(12/37例);对颈部淋巴结而言,其预测准确率分别为98.8%(168/170例)和66.7%(12/18例)。
, 百拇医药
4IMRT与IGRT
在调强放射治疗(IMRT)过程中,由于患者体重下降、正常组织和肿瘤组织对治疗的反应,导致外轮廓的变化,使肿瘤和正常组织相对关系发生改变(如腮腺和靶区的关系,脊髓脑干和靶区的关系)。这些变化会导致靶区和正常组织实际受照射剂量与计划剂量产生偏差。这引起医师和物理师的注意并尝试予以评价和解决,图像引导的放射治疗(IGRT)技术就此产生。
Ahn等比较了治疗前、治疗第2周、第4周和治疗结束时CT图像的靶区和剂量分布情况。与治疗前比较,治疗结束时,腮腺体积下降25%(主要在前2周缩小),而腮腺照射剂量增加30%左右,脊髓照射剂量也增加。因此,在治疗过程中对计划进行调整很有必要。
Wang等报告了锥形束CT对检测颈部肿大淋巴结(CT显示>2 cm)及治疗过程中体重动态变化的情况。颈部淋巴结体积平均缩小63%,患者体重下降7%。与初始计划CT比较,淋巴结中心平均向中线移动0.36 cm,向下和向前均移动0.02 cm。
, http://www.100md.com
美国Willian Beaumont 医院在每位患者的治疗中,都进行每周一次的CT图像采集,并与原始CT图像融合。根据这些图像进行计划剂量与实际接受剂量的比较,研究计划靶区(PTV)边界的合适大小,以寻找理想的再计划策略。结果表明,除腮腺外,正常组织和肿瘤体积的变化对剂量分布的影响不大。在采用好的技术校正摆位误差后(图像引导条件下),从临床靶区(CTV)到PTV可以不需要外放边界。这样,肿瘤靶区接受的剂量不会因为体积变化而改变,且对腮腺的保护也优于初始计划。
5术后放疗
美国NIH-NCI监测、流行病学和最终结果(SEER)数据库符合条件的8985例患者中,84%接受了术后颈部放疗。中位随访4.3年,接受术后放疗和未接受放疗者5年生存率分别为43.2%和33.4% (P<0.001),肿瘤相关生存率分别为50.9%和42.1%(P<0.001)。即使是N1的患者,也能从术后放疗中获益。
, 百拇医药 6营养支持
头颈部肿瘤患者由于放射性黏膜炎而致进食困难,引起体重和血红蛋白下降,外轮廓发生改变,可从多方面影响治疗效果。因此,对这些患者加强营养支持就显得十分必要。
来自中国台湾的一项研究显示,约50%患者在治疗过程中接受了鼻饲管或胃造瘘。接受选择性鼻饲、治疗性鼻饲和未接受鼻饲的三组患者,体重分别下降6%、8.2%和9.3%。
另一项来自英国的报告比较了接受(强化胃肠营养,12例)和未接受(12例)胃造瘘患者在治疗过程中的等中心变化和PTV外放边界的需求。结果发现,加强胃肠营养者的等中心变化较小。
7鼻咽癌临床研究
同步放化疗在局部晚期鼻咽癌治疗中的作用已被多项随机分组研究证实,主要体现在Ⅲ期患者的受益较多,但诱导化疗对总生存的作用仍有争议。
沙特的一项单中心研究对顺铂+表柔比星诱导化疗+同步放化疗(334例)与单纯放疗(248例)进行比较后发现,诱导化疗+同步放化疗能提高Ⅳ期鼻咽癌的疗效;一项来自新加坡的资料回顾性比较了接受同步放化疗+辅助化疗(化疗方案同Intergroup 0099,135例)与同步放化疗(52例)Ⅲ/Ⅳ期患者,两组在OS和无远处转移生存上无显著差异,其中辅助化疗组尽管Ⅳ期病例较多,远处转移率却有降低的趋势,但其作用仍需大样本随机分组研究来证实。, 百拇医药
1超分割照射联合同步化疗
同步放化疗、不同分割模式及分子靶向治疗等手段的综合治疗是本届年会有关晚期头颈部肿瘤的研究热点。
美国杜克大学报告了比较加速超分割(总剂量75 Gy,1.25 Gy/f,Bid)与加速超分割+同步化疗(总剂量70 Gy,1.25 Gy/f,Bid;顺铂12 mg/(m2·d)+5-氟尿嘧啶600 mg/(m2·d),共5天,第1周和第6周)的Ⅲ期随机对照试验结果。中位随访时间为113个月,联合组在10年局部控制率和无失败生存率上均优于单纯加速超分割组。
关于分子靶向治疗与放化疗的联合,本次大会上报告的主要是表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂(单抗或酪氨酸激酶抑制剂)的Ⅰ/Ⅱ期临床研究结果。
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2颈部淋巴结处理方式
对于以放射治疗或同步放化疗作为一线治疗选择的患者,颈部淋巴结的处理原则通常是:对于N1但同步放化疗未能达到完全缓解(CR)或N2/N3者,给予颈部淋巴结清扫。
美国哈佛医学院Beth Israel Deaconess医学中心对接受同步放化疗的N2/N3患者进行计划性颈清扫,术后病理阳性率为28.0%(23/82例),区域失败率低于5%。病理阳性提示,远处转移率和局部区域失败率高,而无瘤生存率低,对这些患者可考虑辅助化疗。
但是,颈部淋巴结的影像学疗效评价能否指导颈部处理?是必须行颈清扫还是可仅行阳性淋巴结区域清扫?
美国芝加哥大学的一项研究对211例患者数据分析后提示,放疗后4周,增强CT显示的颈部淋巴结完全缓解(CR)情况与颈清扫病理结果的吻合率达到95%以上。因此,仅需对有残存阳性淋巴结区域进行颈清扫就可使95%患者达到局部控制的目的。
, 百拇医药
美国马里兰大学的研究结果也支持上述结论。145例局部晚期头颈部肿瘤患者接受了同步放化疗,其中72例N2或以上的患者达到CR[CT/PET和(或)临床检查]。在中位时间为36个月的随访期间,仅5.6%(4/72例)的患者出现淋巴结复发,2例为单纯颈部淋巴结复发,其余2例合并原发灶复发。最常见的失败为远处转移。作者认为,更积极的区域处理方式(如颈清扫)对改善远处转移不会有帮助。
3PET/CT
对于确定肿瘤分期,PET/CT优于CT和(或)MRI,但研究者一直探索其在确定肿瘤体积上的价值,尤其是在确定哪种PET参数显示的肿瘤体积与实际体积最接近方面。
Burri等比较了多个术前肿瘤PET参数与手术肿瘤标本大小,发现标准摄取值(SUV)2.5、>40%最大标准摄取值(SUVmax)和PET软件默认值都不能准确反映肿瘤体积。
, 百拇医药 Greco等认为,与CT相比,PET/CT对确定头颈部肿瘤大体肿瘤靶区(GTV)的作用仍有待进一步研究。
Gillis等比较了不同PET参数显示的肿瘤体积,与临床医师通过增强CT/MRI确定的肿瘤体积,发现两者之间的差别比较大。因此,研究者认为,在实际操作中,PET提供的信息仅作为参考,而不能替代CT/MRI。
PET/CT对评价患者的疗效和预后也有一定的指导意义。
美国Iowa大学在患者接受调强放射治疗后中位间隔15周时,对188例患者的PET检查结果进行了研究。PET提示,原发灶或颈部淋巴结阳性组与阴性组相比,3年无病生存(DFS)率分别为42.5%和70.5%,总生存(OS)率分别为57%和73.6%,差异显著。
此外,无论对于原发灶还是颈部淋巴结,PET/CT在评价肿瘤疗效和预测局部控制方面,阴性结果预测的准确性都优于阳性结果:对原发灶而言,PET/CT阴性和阳性结果的预测准确率分别为98%(149/152例)和32.4%(12/37例);对颈部淋巴结而言,其预测准确率分别为98.8%(168/170例)和66.7%(12/18例)。
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4IMRT与IGRT
在调强放射治疗(IMRT)过程中,由于患者体重下降、正常组织和肿瘤组织对治疗的反应,导致外轮廓的变化,使肿瘤和正常组织相对关系发生改变(如腮腺和靶区的关系,脊髓脑干和靶区的关系)。这些变化会导致靶区和正常组织实际受照射剂量与计划剂量产生偏差。这引起医师和物理师的注意并尝试予以评价和解决,图像引导的放射治疗(IGRT)技术就此产生。
Ahn等比较了治疗前、治疗第2周、第4周和治疗结束时CT图像的靶区和剂量分布情况。与治疗前比较,治疗结束时,腮腺体积下降25%(主要在前2周缩小),而腮腺照射剂量增加30%左右,脊髓照射剂量也增加。因此,在治疗过程中对计划进行调整很有必要。
Wang等报告了锥形束CT对检测颈部肿大淋巴结(CT显示>2 cm)及治疗过程中体重动态变化的情况。颈部淋巴结体积平均缩小63%,患者体重下降7%。与初始计划CT比较,淋巴结中心平均向中线移动0.36 cm,向下和向前均移动0.02 cm。
, http://www.100md.com
美国Willian Beaumont 医院在每位患者的治疗中,都进行每周一次的CT图像采集,并与原始CT图像融合。根据这些图像进行计划剂量与实际接受剂量的比较,研究计划靶区(PTV)边界的合适大小,以寻找理想的再计划策略。结果表明,除腮腺外,正常组织和肿瘤体积的变化对剂量分布的影响不大。在采用好的技术校正摆位误差后(图像引导条件下),从临床靶区(CTV)到PTV可以不需要外放边界。这样,肿瘤靶区接受的剂量不会因为体积变化而改变,且对腮腺的保护也优于初始计划。
5术后放疗
美国NIH-NCI监测、流行病学和最终结果(SEER)数据库符合条件的8985例患者中,84%接受了术后颈部放疗。中位随访4.3年,接受术后放疗和未接受放疗者5年生存率分别为43.2%和33.4% (P<0.001),肿瘤相关生存率分别为50.9%和42.1%(P<0.001)。即使是N1的患者,也能从术后放疗中获益。
, 百拇医药 6营养支持
头颈部肿瘤患者由于放射性黏膜炎而致进食困难,引起体重和血红蛋白下降,外轮廓发生改变,可从多方面影响治疗效果。因此,对这些患者加强营养支持就显得十分必要。
来自中国台湾的一项研究显示,约50%患者在治疗过程中接受了鼻饲管或胃造瘘。接受选择性鼻饲、治疗性鼻饲和未接受鼻饲的三组患者,体重分别下降6%、8.2%和9.3%。
另一项来自英国的报告比较了接受(强化胃肠营养,12例)和未接受(12例)胃造瘘患者在治疗过程中的等中心变化和PTV外放边界的需求。结果发现,加强胃肠营养者的等中心变化较小。
7鼻咽癌临床研究
同步放化疗在局部晚期鼻咽癌治疗中的作用已被多项随机分组研究证实,主要体现在Ⅲ期患者的受益较多,但诱导化疗对总生存的作用仍有争议。
沙特的一项单中心研究对顺铂+表柔比星诱导化疗+同步放化疗(334例)与单纯放疗(248例)进行比较后发现,诱导化疗+同步放化疗能提高Ⅳ期鼻咽癌的疗效;一项来自新加坡的资料回顾性比较了接受同步放化疗+辅助化疗(化疗方案同Intergroup 0099,135例)与同步放化疗(52例)Ⅲ/Ⅳ期患者,两组在OS和无远处转移生存上无显著差异,其中辅助化疗组尽管Ⅳ期病例较多,远处转移率却有降低的趋势,但其作用仍需大样本随机分组研究来证实。, 百拇医药