地高辛仍是慢性房颤治疗的“中坚力量”?——地高辛地位“被贬”后的争论
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英国皇家Hallamshire医院Nikolaidou报告,指南将地高辛对慢性房颤(AF)的治疗地位下调需要更多证据。目前证据不足以支持β受体阻断剂(β-B)或钙通道阻滞剂(CCB)单一应用,在改善运动耐力和控制心率方面,优于地高辛。β-B或CCB与地高辛联合应用可作为AF患者一线治疗方案。[BMJ 2007, 335(7629): 1057]
2006年1月,英国临床优化研究所(NICE)推荐β-B和减慢心率的CCB应取代地高辛,成为AF治疗的首选药物。同年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)/欧洲心脏病学会(ESC)联合修订指南认为,β-B和CCB可单独用于控制心率。目前指南所依据的临床试验结论不统一,为此研究者对57项相关研究进行了回顾。结果如下:
应用地高辛所致不良反应较少,但其剂量-反应曲线平坦,治疗指数低,存在应用剂量不足问题。2项研究报告显示,心衰患者停用地高辛后,心衰症状恶化。另一项研究显示,2例有心衰史的患者停用地高辛后病情恶化。
4项研究显示β-B可改善运动时心率,但仅有1项研究显示β-B在控制静息心率方面优于地高辛。6项研究显示,单一应用β-B未能改善运动能力。一些研究显示β-B联合地高辛应用与地高辛单一应用相比,可更好地控制静息和运动时心率。但在改善运动耐量方面,各研究结论互相矛盾。
5项研究显示,与地高辛相比,硫氮■酮可更好地控制运动时心率,对静息心率控制和运动能力改善无显著作用。11项评估硫氮■酮和地高辛联合应用的研究中,大多结论得出联合应用较单一地高辛治疗,可更好地控制静息和运动时心率。3项研究表明,维拉帕米控制运动时心率优于地高辛。3项评估单一应用维拉帕米改善运动耐量的研究中,有2项得出阳性结果。数个研究显示,与地高辛单一应用相比,维拉帕米联合地高辛可更好地控制静息和运动时心率,但联合应用也时而导致心动过缓和心跳停搏。在改善运动耐量方面,各研究结论不一。
■点评
首都医科大学附属北京安贞医院马长生:慢性AF控制心室率的目的是改善症状和运动耐量,防止心动过速心肌病的发生。理想的心率控制药物是既能降低安静和运动状态下的心室率,又不会引起夜间心动过缓。
β-B和CCB不改善慢性AF患者的运动耐量,但二者控制运动时心室率均优于地高辛,被指南推荐为心率控制的首选药物。多数研究认为,二者中任何一种制剂与地高辛合用,对静息和运动时的心率控制都优于单独应用地高辛。由于两类药物潜在负性肌力作用,与地高辛联用可能会更有益于伴有心脏收缩功能不全的AF患者。但联合应用时应注意避免产生严重的心动过缓,CCB如地尔硫■和维拉帕米都能降低肾及全身对地高辛的清除率,从而提高其血药浓度,增加地高辛中毒风险。, 百拇医药