大肠癌筛查策略:现状与思考
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大肠癌发病率在全球最常见的恶性肿瘤中列第四位,其发病率以经济发达国家为高。在亚洲的中国和日本,随着饮食结构的变化,大肠癌的发病率和死亡率亦呈逐年上升趋势。大肠癌以40岁以上成年人多见,临床上早期症状隐匿,进展期可出现大便习性改变、便血、消瘦、腹痛及腹部肿块,甚或出现肠梗阻等症状。早期大肠癌预后较好,但常因为无症状或症状不典型而被忽视和延误诊治。因此,在人群中筛查大肠癌,达到早发现、早诊断、早治疗,是大肠癌的重要防治策略之一。
大肠癌筛查策略现状
◆大肠癌的筛查策略包括对一般人群和高危人群(有溃疡性结肠炎、家族性息肉病和结肠直肠腺瘤等病史)的筛查。
◆目前应用于大规模人群筛查的方法主要为大便潜血试验、乙状结肠镜检查或全结肠镜检查、肿瘤标志物及相关基因检测等。
大便潜血试验 由于该试验不能区分癌性和非肿瘤性出血,故目前多作为大规模人群大肠癌普查的初筛手段。大样本临床资料调查显示:大便潜血试验对大肠肿瘤的检出率为27.1%。免疫法的大便潜血试验较化学法大便潜血试验更加准确,因而为更多人所应用。大便潜血试验阳性或便血患者更有可能发展为大肠癌,对这些病人应立即进行结肠镜检查。
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大肠内镜检查 结肠镜不仅能观察肿瘤大小、形态、部位、活动度,且能行息肉或早期微小癌灶切除,对可疑病灶能取组织进行活检,因此是诊断大肠癌的有效手段。乙状结肠镜检查相对简便,但无法观察右半结肠,因此对疑有右半结肠肿瘤者应行结肠镜检查。
影像学检查 许多研究提出将CT扫描作为大肠癌筛查手段之一,但CT的敏感性和特异性与息肉大小明显相关,无法显示较小、较早的病变,故其有效性尚存在较大争议。
色素放大结肠镜 该方法对早期病变,尤其平坦型病变的检测率很高,对大肠癌和癌前病变的检测效果比常规结肠镜更好。将来还需进一步评价其效价比,以评估该方法应用于人口普查的可行性。
CT仿真模拟肠镜 该方法对直径大于6 mm的大肠癌的检测率和结肠镜检查相似,对原发性大肠癌的检测效果可能优于结肠镜检查。
分子生物学技术 当今分子生物学技术的发展,为在从外周血或粪便中早期检测大肠癌提供了可能。在结肠癌中,已证实发生特异性甲基化改变的分子有Septin 9、ALX4、EYA2、BMP3、ALX4、vimentin、MUTYH等。对这些分子检测的敏感性和特异性尚须进一步考证。粪便中肿瘤相关抗原及基因检测被认为是颇具前景的大肠癌非侵入性筛查手段,目前已有应用PCR、限制性片段长度多态性分析、生物芯片等技术检测粪便中分子表达的报告。但这些方法均存在敏感性与特异性之间的矛盾,假阳性率或假阴性率偏高,且大多数检测方法对实验室要求较高,试剂昂贵,因此,其可靠性和可行性还有待于分子流行病学的进一步验证。
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对大肠癌筛查策略现状的思考
◆研究结果表明,大肠癌属于筛查效果明确的恶性肿瘤,进行大肠癌筛查可有效提高患者的生存率,降低发病率和死亡率。美国近两年恶性肿瘤死亡率总体下降明显,在很大程度上得益于大肠癌筛查。
◆应该对人群加强宣教,寻找适合我国的筛查方案并加以推广。
◆对各种筛查方法而言,应进一步提高其特异性和敏感性,同时在费用、人群依从性等问题上做出改进。
有效的筛查策略应有良好的人群依从性。研究结果显示,受教育程度低者的自愿筛查率最低,而公共媒体的宣传可影响将近半数病人的筛查主动性。因此,我们应加强对人群有计划的长期宣传和教育。
有效的筛查技术应力求简单经济。加拿大科学家的研究结果表明,筛查所消耗的时间、交通费(含陪人)和误工费等非医疗费用是受检者脱离筛查的主要因素。这项结果在中国也具有一定代表性。如何建立特异、简单、经济的筛查体系始终是中国学者研究的现实目标之一。
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分子调控网络研究有待进一步加强。在充分认识大肠癌发病机制的基础上深入进行特异分子的筛查和功能研究,将大大有助于确定其连锁关系,寻找分子筛查靶标。目前的分子研究虽然是个热点,但还比较分散、样本偏少、方法各异、选择的目的基因和位点又各不相同,难以反映规律性变化。应在原有松散协作的基础上,在全国范围内开展大规模、多中心协作研究,以利于我国大肠癌易感基因的发现。
结语
我国消化界工作者曾经在胃肠动力性疾病、胃肠功能性疾病、幽门螺杆菌相关性疾病等的研究方面取得了与国际同步的成绩。今天,在我国大肠癌病例数激增、研究高潮迭起之时,我们必须再接再厉、不断提高研究水平。随着生命科学与生物医药各个领域的飞速发展及学科间的相互渗透和促进,大肠癌筛查方法一定会有重大突破,许多更新、更特异的筛查方法将造福全人类。, 百拇医药