2007冠心病五大热点回顾
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饮食治疗 多排CT 他汀调脂 抗栓抗凝 药物支架
专家小传 吕树铮，主任医师、教授、博士生导师，现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科主任、首都医科大学心脏病学系主任，为国内冠心病介入治疗个人例数最多的专家之一，在冠心病介入治疗方面，对于复杂、高难病变有着丰富的经验。
在过去的2007年，伴随众多新的大型冠心病临床研究结果的问世，新的药物、新的技术、新的概念、新的研究焦点不断涌现。对广大患者来说，这无疑是个福音。因为这意味着医学界对冠心病的认识更深了一步，或许就是冠心病研究再一次飞跃的前奏。
预防：饮食治疗越来越受重视
要说生活富裕了，为什么得冠心病的人越来越多，最简单的解释就是：以前人喝粥，现在都改吃红烧肉了；以前出门走路，现在都坐车甚至开车了。人吃进去的多余的能量都去了哪里？都以脂肪的形式储存起来了，而沉积到血管壁上，进一步说是心脏的血管壁上，那就容易得冠心病了。因此，在冠心病的防治环节上，饮食治疗越来越受重视。
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在2007年美国心脏年会上，有研究将饮食治疗提到了新的高度，研究表明，低脂饮食和富含鱼、不饱和脂肪酸的地中海饮食对于有冠心病的患者来说，能降低心血管事件发生率约30%。所谓“病从口入”，冠心病就是最好的例证。
目前，在调整生活方式方面，经济发达地区做得最差，尤其脑力劳动者最为严重。而公认的冠心病危险因素包括：男性、家族史、吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病等。冠心病的预防必须着眼于综合控制多种危险因素和改变生活方式。
诊断：多排CT筛查冠心病
一直以来，冠状动脉造影是冠心病诊断的金标准，但它仅能识别冠状动脉管腔的变化，不能提供血管内粥样斑块的信息。
2007年有几位名人相继因心源性猝死离开了人世，让人惋惜。其实，他们就是死在了“易损斑块”上。这些人早就有冠心病，但是因为血管内狭窄不严重，平时没有症状，因此没有重视。但是如果血管中的粥样斑块脱落，堵住了血管就会造成猝死。
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因此，对于冠心病的高危人群，如50岁以上的男性、60岁以上女性、“三高者”、肥胖的人、吸烟者，可以进行64排或128排螺旋CT进行冠脉显像，这样就有可能把“潜伏的敌人”揪出来，而且还有无创、便捷的优点。目前认为，多排CT虽然不足以动摇冠脉造影的金标准地位，但可以作为进行冠脉造影的筛选措施。
调脂：目标越来越严格
目前，调脂治疗被认为是冠心病治疗的基础，而且降脂标准越来越严格。他汀类药物已经成为冠心病治疗中最重要的药物。根据大型研究结果，他汀不但能降低“坏胆固醇”(低密度脂蛋白胆固醇)，有的还能升高“好胆固醇”(高密度脂蛋白胆固醇)，并且他汀还有逆转和稳定斑块、减少血管壁炎症的作用。需要强调的是，调脂最关键的是要把“坏胆固醇”降下来，而不应过多关注总胆固醇、甘油三酯等指标。
尽管有研究表明中国人调脂需要的药物剂量比欧美人少，但是临床上还应该以客观指标为准，即达到降低血脂30%—40%的目的。现在中国人使用他汀普遍不够，三级医院冠心病患者他汀的使用率仅为60%—70%，二级医院仅为30%，血脂达标的患者仅有10%。因此还需要大力宣传。
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抗栓：放支架后二联抗栓最少1年
抗血小板和抗凝治疗在冠心病的防治中扮演着重要的角色。根据最新研究，使用小剂量阿司匹林预防心血管病剂量不宜超过81毫克/天。如今，随着介入治疗越来越成熟，放心脏支架的患者越来越多。目前认为，放心脏支架后，联合使用阿司匹林和氯吡格雷抗凝至少1年，以避免发生再狭窄。对于有些对氯吡格雷过敏的患者，可以选择华法林、西洛他唑等其他抗凝药与阿司匹林联用。
另外，对于有动脉粥样硬化等危症的患者，包括脑梗塞、心肌梗死及间歇跛行患者来说，氯吡格雷也可使之受益。
放支架：中国人做得太少
近年社会上有种声音：“支架放得太滥了”，真的是这样吗？我们来看几个数字：2007年中国发生心梗的病人有50万例，2006年中国做了11万例心脏介入手术，心脏搭桥6000例。可见，80%的心梗患者没有得到有效的治疗。而在人口为3亿的美国，每年行心脏介入治疗80万—100万例；人口为1亿多的日本，每年心脏介入手术为15万例。因此，不是放支架太多了，而是远远不够。其原因有二，一是医保制度不健全，放支架对患者来说负担太重，二是有经验的医生太少。事实上，全中国能熟练完成心脏介入治疗的医生总共也就500—600人，而且都集中在大城市。
在2007年，关于药物支架的安全性也引起了很大争议。目前学界的认识是，药物支架可以减少再狭窄率，但的确有在后期出现血栓的病例，不过其发生率没有统计学上的意义。目前，临床上使用的支架90%仍为药物支架。
展望2008：两个好消息
新的一年开始了，展望这一年冠心病的防治前景，有两点值得期待：一是将有更多降脂药、抗血栓药物面世，二是卫生部已经公布了心脏介入治疗的准入制度，这将使冠心病介入治疗更加规范。另外，2008年也将是深化冠心病各相关指南的一年。相信随着医患双方的共同努力，中国冠心病防治将走上一个新的台阶。, http://www.100md.com(首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任 吕树铮)