怎样才能让百姓看得起病(讨论)
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第七套、第八套医改方案主笔人与相关专家共同探讨
降低药价是医疗改革的其中一步。
1月8日，全国卫生工作会议在京闭幕，卫生部党组书记高强在会上表示，大力推进医药卫生体制改革将成为今年全国卫生系统的一项中心任务，因此，2008年也可以被称为“医药改革年”。
这无疑是令人振奋的。然而此前，卫生部部长陈竺在2007年12月26日召开的十届全国人大常委会第三十一次会议上作报告时，提到关于“改革医院管理体制和运行机制”部分中的几句话，即“逐步取消以药补医机制……降低药品价格……适当提高医疗服务价格”却引起了部分百姓的质疑。有人发问：“降低了药价，又提高了医疗服务价格，不是相当于拆东墙补西墙吗，对解决老百姓的看病贵问题能有什么帮助？!”
是百姓误读了陈竺部长的报告，还是医改确实可能出现“拆了东墙补西墙”的现象？本报记者采访了北京大学政府管理学院教授顾昕、中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰、清华大学公共管理学院就业与社会保障研究中心主任杨燕绥等专家，请他们对此发表观点。
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降药价、提诊疗费是医改的必由之路
要弄清这个问题，首先要回答另外一个问题：现在的医疗服务价格是不是过低，医院的售药价格是不是过高？
“我国政府一直希望医院能低价运行，因此政府制订的每一项医疗服务价格都非常低。”第七套医改方案主笔人顾昕指出。而杨燕绥更是将之称为“几乎没有价格”。北京大学第三医院副院长樊东升曾表示，一个普通医生的挂号费为1元钱，一个副主任医师的挂号费也仅有三五元钱，一个专家级医生做一次手术的报酬不过几百元，这与医生看一个病人付出的多年学习和积累的经验、知识根本不对等。一位不愿透露姓名的三甲医院主任医师就曾抱怨说：“我们给患者看一次病，赚到的钱还不如理发店给人洗一次头赚的。难道我们工作的含金量还不如洗头？!”
顾昕认为，这位医生的话或许正代表了很多医务工作者的心声，这也是导致现在鲜有学生愿意学医的原因之一。“现在高考，医科院校的录取分数要比北大、清华低不少。优秀人才不来学医，对我们的国家和民族是好事吗，对患者是好事吗？”
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也许有人会说：医生既然是“白衣天使”，就该公益地为百姓看病，怎么能谈“钱”呢？“的确，每一个医学生在学校的时候，都在学习如何做天使，他们也都希望做天使。”杨燕绥说，“但如果你不给医生足够的报酬，把医生的劳动成本看作是零，就违背了客观规律，最终导致‘天使’变成了‘狼’。”如果套用管仲的话，这就是“衣食足而知荣辱，仓廪实而知礼节”。
“其实医生就该赚得多。”顾昕斩钉截铁地说，“在其他的发达国家和一些发展中国家，医生的薪资高、社会地位高，这样才能形成良性的医疗环境，也才能让老百姓最终得利。”而第八套医改方案主笔人王虎峰则表示，医生的工资需要有一个科学的形成机制，要根据与医生同等学历、同等贡献人群的社会平均工资来制订，“要得到社会的认同，太高太低都不好，关键是科学合理”。
可我们国家现在的情况是，医生很难靠自己的技术来赚到应得的回报。于是，收红包、拿回扣、大处方、大检查就出现了。曾有调查显示，医院销售药物的价格比平价药房要高出30%。“就全国而言，医院收入的一半靠药品，这显然不合理。”王虎峰说。
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于是，第一个问题的答案呼之欲出，医疗服务价格应该适当提升，药品价格也应该适当下降，这是让医疗体系价格回归合理的必然。
不能光靠老百姓的腰包来解决“看病贵”
当然，表面看来，这价格的一升一降的确很难解决老百姓的实际困难，也确实可能存在他们所担心的“拆东墙补西墙”问题。但理顺了医疗体系的价格，至少能让医生付出的人力资本得到应有的回报，这对于提高医生的工作积极性，减少过度检查、过度治疗的情况都有好处，而患者自然也就可以从中得到好处。
具体到花费上，杨燕绥认为，问题的关键不在于看病的总价格能降多少，而在于老百姓需要自己掏的钱能降多少。
“如果我们能够实现全民医保，就可以保证医疗服务费用的小部分由患者出，大部分由医保出，这样才不会给患者带来‘看病贵’的负担。”顾昕强调。不过他也认为，现在的医保体制有很大的弊病，第一是医保覆盖面太窄；第二是保障水平太低，只能报销百分之三四十，“最起码得报销百分之七八十”；第三就是购买机制比较弱，比如对医院开大处方不加限制。这些都是需要克服的问题。因此顾昕认为，政府应加强对社会医疗保险的投入，即政府为所有参保者提供医疗保险参保补贴，同时以选择性方式为困难群体全额或者部分支付参保费。
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对此，王虎峰则有不同的意见。他认为，医疗领域的问题不能主要靠医保来弥补，既要建立行之有效的医疗价格调整机制和医生收入监控系统，做到医院“账目透明”、医生“阳光工资”；还要真正让更多的药品价格降下去，避免不必要的药物浪费，使看病的整体价格得到降低。也只有这样，才能出现医院发展和百姓受益的双赢局面。“如果价格本身不合理，药物浪费严重，医保投入再大，也不能真正解决问题。”
医院也应进入市场竞争
不过，问题并没有到此结束。目前医改最终方案迟迟未出的原因之一就是：该如何让医疗服务价格升上去，让药价降下来。而这还没有形成统一的意见。
据顾昕推测，目前卫生部更倾向的体制是，由财政部出钱，直接补贴公立医疗机构，让医生直接从国家获得高额的工资，用以补偿他们的付出。
但在顾昕看来，这个方式颇有些“养医院”的味道，不利于提高医务人员的工作积极性。顾昕表示，如果实现了医院收入同其业务量不挂钩的“收支两条线”，从逻辑上看，的确会让“以药养医”得到根治——既然所有收入均需先上缴，再由政府加款下拨，那么医疗机构当然没有必要拼命卖药。可是相应的，医疗机构也就丧失了增加业务量的积极性；而一旦医生没了积极性，无疑会让其诊疗效率打些折扣。所以顾昕更强调，政府应将补贴用在其他非政府资源不愿意投入的地方，例如农村。至于那些大城市和经济发达的地区，完全可以放开社会资本进入，也就是让医院进入市场竞争，以提高他们的服务效率。
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王虎峰则认为，虽然政府应该允许社会资本进入医院，以弥补政府投入的不足，但这并不意味着，医院市场化就必然能通过竞争带来医疗费用的下降。毕竟医患之间存在严重的信息不对称，医院、医生可能会诱导患者增加消费。克服这些问题必须依靠制度设定和政府监管。王虎峰还指出，公立医院的改革远不是价格的升降调控这么简单，这也不能解决体制上的问题，“我们需要一套完整的改革措施和运行机制”。
“看病难”要和“看病贵”一起解决
在对大医院改革和如何让看病费用降下来的讨论进行得如火如荼时，樊东升的一个观点则在提醒我们不要忽略社区卫生资源对于医疗体制改革的重要性。他表示，提高医疗服务价格，要以合理分流患者为前提。也就是说，要全面推广社区首诊，鼓励患者先去社区医院，并实现社区与大医院之间通畅的双向转诊、预约诊疗等制度。
“以往政府在医疗资源配置上的缺位造成社区卫生资源短缺，近期需要政府花大力气来解决，其中包括全科医生短缺、基础医疗设施不足、药品供应不足等问题。”杨燕绥表示，“这是还过去20年的老账，从战略安排的角度来看，政府应该有多少钱花多少钱!待社区医疗发展到一定阶段，政府可以淡出。”同时，杨燕绥强调，政府不仅要出钱打造社区医疗服务的基础，更重要的责任是要建立社区医疗服务提供机制和文化氛围。
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其实，社区卫生的改善确实也值得政府花这么大力气，因为它对解决百姓看病难、看病贵的问题有着不可替代的意义。如果患者依然像以往一样，有病就往大医院跑，必然会给大医院带来过多的压力，而患者也很难挂到“专家号”；纵然挂上了“专家号”，也可能因为医生要看太多患者，而不能提供最优质的服务，这显然与患者付出的时间、金钱不吻合。反之，患者在社区首诊，无疑就诊更容易，花销也更小，可以把“看病难”和“看病贵”一起解决。
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