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内镜检查在消化不良患者中的合理应用
http://www.100md.com 2008年1月17日 《中国医学论坛报》 2008年第3期
     消化不良表现为一系列的上腹部症状。在西方国家,1/4人群存在消化不良的症状。许多消化不良患者到胃肠病专家处就诊,并接受内镜检查。消化不良患者数量巨大,规范内镜检查在消化不良患者中的合理应用,不仅是胃肠病学家所关心的,也关系到国家卫生事业的医疗费用支出,因此,美国胃肠内镜学会(ASGE)拟定这一指南。

    定义

    消化不良是用来描述上腹部不适的一个非特异性术语,其主要表现为上消化道症状,包括上腹部不适、腹胀、食欲减退、早饱、嗳气或反酸、恶心、烧心等症状。

    一般来说,消化不良的症状常由消化道溃疡、胃食管反流病(GERD)、功能性疾病(如非溃疡性消化不良)或肿瘤引起,也可由药物不耐受、胰腺炎、胆系疾病或胃肠动力性疾病等引起。目前,一些学者通过研究尝试对消化不良进行广义定义,但其研究结果的临床实践应用价值有限。

    罗马Ⅲ委员会定义消化不良采用下述3个症状(符合1条或多条即可):① 餐后腹胀,② 早饱,③ 上腹痛或烧灼感。
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    该指南的目的在于,指导临床医生对于狭义定义为消化不良的患者,根据早期的不典型症状合理选择内镜治疗,进一步明确诊断。此外,具有烧心症状的患者不适用该指南。

    具有报警症状患者

    消化不良不仅是对上消化道症状的一种描述,同时也是器质性疾病的一个危险信号。既往研究显示,1%~3%肿瘤患者和5%~15%消化性溃疡患者均存在消化不良。典型的报警症状有:

    ◆年龄>50岁,且出现首发症状

    ◆有上消化道肿瘤家族史

    ◆体重下降

    ◆消化道出血或缺铁性贫血

    ◆进行性吞咽困难
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    ◆吞咽痛

    ◆持续性呕吐

    ◆触诊到腹部包块或淋巴结

    ◆黄疸

    这些症状为医生提供了诊断依据,同时也为消化不良患者是否接受内镜检查提供依据。年龄和报警症状通常用来鉴别消化不良患者是否存在潜在的器质性疾病。在45~55岁以上的人群中,首发消化不良症状者和具有器质性疾病症状或体征者应早期接受内镜检查。

    与一般患者相比,具有报警症状的消化不良患者的预后较差。当临床医生根据患者的临床特点、人口统计学特点、危险因素、病史和症状等,不足以准确鉴别消化不良者患有器质性疾病还是功能性疾病时,应建议其接受内镜检查。值得警惕的还有,1/4肿瘤患者无报警症状。

    50岁以上或有报警症状的消化不良患者应接受内镜检查。同时,对于那些无报警症状但临床怀疑为肿瘤的患者也应接受内镜检查。
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    无报警症状患者

    对于小于50岁、没有报警症状的消化不良患者,应该用下述3种方法之一进行评价:① 采用无创性方法检测幽门螺杆菌(Hp),若阳性则进行后续治疗(即检测和治疗策略);② 试验性抑酸治疗;③ 早期内镜检查。

    检测和治疗策略

    在美国,约5%~15%具有消化不良症状的患者患消化性溃疡,其中大多数患者存在Hp感染。Hp的无创性检测方法包括血清学检查,尿素呼气试验(UBT)和粪抗原检测。血清学检查的敏感性为85%~100%,特异性为76%~96%。UBT和粪抗原检测的特异性高于血清学检查。

    越来越多的研究证据表明,与早期接受内镜检查的患者相比,采用检测和治疗策略的患者预后与前者相似,但是后者具有较高的效价比。

    检测和治疗策略亦存在不足,如难以评价难辨梭状芽孢杆菌相关性结肠炎的危险和诱导抗生素耐药的危险。
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    早期胃镜检查

    对于消化不良患者,内镜检查结果是诊断器质性疾病的标准。与内镜检查相比,上消化道钡餐检查的敏感性和特异性均较低,且不能获取活检组织标本。因此,只有那些可能存在内镜检查并发症的高危患者才接受钡餐造影替代内镜检查。

    接受早期内镜检查的优势在于可进行特异性诊断,如对消化性溃疡或糜烂性食管炎的诊断。对于无报警症状的年轻患者,肿瘤的发生率较低,但是,多数早期肿瘤患者通常无报警症状。早期内镜检查的另一优势在于可以减轻患者的焦虑,尤其是对内镜检查结果阴性的消化不良患者,还可以使患者更加满意。然而,几乎没有证据表明,早期内镜检查可以明显改善患者预后,相反,大量研究表明,与检测和治疗策略相比,早期内镜检查可增加医疗费用。

    抑酸治疗

    许多学者和研究学会建议把抑酸治疗作为消化不良患者的首选治疗方案。在抑酸治疗方案中,质子泵抑制剂(PPI)的抑酸效果优于H2受体阻断剂。在Hp相关的消化性溃疡患者中,早期的经验性抑酸治疗效果欠佳,停药后存在复发的危险。若患者不接受进一步检查,可能需要长期抑酸治疗。
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    多数消化不良患者常见的器质性疾病为糜烂性食管炎和消化性溃疡。合并Hp感染的消化性溃疡者,应接受适当的抗Hp治疗,否则停用抑酸药后复发率较高。非消化性溃疡的消化不良患者,若接受抑酸治疗有效,则较难明确病因,可能多数为GERD患者。这类患者在停药后,也有较高的症状复发率。

    目前,对于长期服用PPI治疗的消化不良患者是否应行内镜检查,尚未明确。对于排除了器质性疾病且对抑酸治疗无效的患者,应考虑行内镜检查。对消化不良患者的系统评价推荐流程见图1。值得注意的是,对于50岁以下无报警症状且采用检测和治疗策略后行短程PPI治疗仍无效的患者,尚未进行系统评价。

    推荐

    ●50岁以上和(或)伴报警症状的消化不良者→行内镜检查(推荐级别:1C)

    ●50岁以下不伴报警症状的消化不良者→首先采用Hp的检测和治疗策略(推荐级别:1B)

    ●50岁以下且Hp阴性的消化不良患者→内镜检查或行短程PPI抑酸治疗(推荐级别:2B)

    ●对于经验性PPI治疗无效或经适当试验性治疗后复发的消化不良患者→内镜检查(推荐级别:3), 百拇医药