糖尿病防治中社区护理内容和管理(3)
(四)糖尿病和糖调节异常患者干预
1.来源社区糖尿病和糖调节异常患者(包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者)来源有：因症就诊；社区健康档案登记；高危人群筛查；其他途径(如社区糖尿病流行病学调查、健康体检等)。
2.管理对象
(1)重点管理对象：常住在本社区，并在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊和维持治疗的Ⅱ型糖尿病和糖调节异常患者，由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)实施分组管理。
(2)一般管理对象：常住在本社区，不在本社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊的Ⅱ型糖尿病和糖调节异常患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。
3.分组依据
一组：血糖控制不佳组。包括血糖控制较差的患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》(附件四)，全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于3/4的患者，每月进行一次随访管理。
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二组：血糖控制良好组。包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》，全年有3/4以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3个月进行一次随访管理。
三组：前期组。包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者，每6个月进行一次随访管理。
4.定组及转组
(1)初次定组患者在纳入管理的第一年，根据首次血糖测量值进行定组，血糖水平为“较差”者参照一组管理；血糖水平为“理想”和“一般”者参照二组管理；糖耐量减低IGT和空腹血糖损害
IFG的患者纳入三组管理。
(2)年度评估和转组社区医师每年根据《糖尿病患者血糖控制目标》对糖尿病患者进行血糖控制评估。根据评估结果确定患者的管理组别。重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组别进行管理。
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三组管理对象(糖调节异常患者)发展为糖尿病患者的，应在临床确诊后进行血糖测量值评估，在下次随访时根据血糖水平纳入一组或二组管理。
5.转归社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《上海市社区糖尿病患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总。
6.档案管理要求对本社区发现的糖尿病高危人群建立《社区糖尿病高危人群登记表》，对糖尿病患者建立《上海市社区糖尿病患者管理卡》(首页)，随访填写《上海市社区糖尿病患者管理卡》(随访记录)。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)保存，并分类存放。
社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应将管理信息按时录入计算机，即时上报区(县)疾控中心。
7.随访管理
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(1)随访内容
一组：血糖监测,建议患者每一个月进行一次血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；提出运动和合理营养的建议；督促患者到医院就诊，在医生指导下调整治疗方案；建议患者每3个月作一次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况；指导患者掌握足部自我护理的方法。
二组：血糖监测，建议患者每三个月进行一次血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；提出运动和合理营养的建议；建议患者一年作一次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况；指导患者掌握足部自我护理的方法。
三组：健康教育；鼓励患者自我检测尿糖；建议患者每半年进行一次血糖监测，出现糖尿病临床症状者或尿糖、血糖、血脂异常随时做进一步诊断。一般管理对象：糖尿病患者参照二组的随访内容执行；糖调节异常患者参照三组的随访内容执行。
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(2)随访要求
(五)并发症造成功能障碍患者的康复护理指导
糖尿病是一种不能根治的终身性疾病，而且并发症严重，一旦出现严重肾病、眼病、心脑血管并发症和糖尿病的足部病变时，家庭康复和护理十分重要。
1.对象发生心脑血管意外、严重糖尿病眼底病变、严重足部病变、肾脏病变、严重继发感染等糖尿病并发症造成功能障碍的患者。
2.内容指导患者转诊，控制并发症；针对不同患者的病情特点开展护理指导；指导患者进行理疗或运动康复；适时建立家庭病床，指导患者家属掌握糖尿病康复和护理基本技能。
五、质量控制
(一)资料登记社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对高危人群随访登记表、糖尿病患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5%的资料进行现场复核，检查资料的准确性。
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(二)随访社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对社区医师进行业务培训，掌握糖尿病预防控制的专业技术；制订糖尿病随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。
(三)计算机录入社区卫生服务中心(乡镇卫生院)抽取5%的录入资料进行二遍录入，符合率低于95%的要求重新录入。
六、考核
市疾控中心每年对区(县)疾控中心进行一次考核；区县疾控中心每年对本地区社区卫生服务中心(乡镇卫生院)进行二次考核。各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)按照下列指标要求进行自查，指标按统计年度时间进行统计，于10月下旬上报。
指标和方法：建卡率、管理率、规范管理率、控制率和糖尿病知识知晓率。
(□冯正仪), 百拇医药
1.来源社区糖尿病和糖调节异常患者(包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者)来源有：因症就诊；社区健康档案登记；高危人群筛查；其他途径(如社区糖尿病流行病学调查、健康体检等)。
2.管理对象
(1)重点管理对象：常住在本社区，并在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊和维持治疗的Ⅱ型糖尿病和糖调节异常患者，由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)实施分组管理。
(2)一般管理对象：常住在本社区，不在本社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊的Ⅱ型糖尿病和糖调节异常患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。
3.分组依据
一组：血糖控制不佳组。包括血糖控制较差的患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》(附件四)，全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于3/4的患者，每月进行一次随访管理。
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二组：血糖控制良好组。包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》，全年有3/4以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3个月进行一次随访管理。
三组：前期组。包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者，每6个月进行一次随访管理。
4.定组及转组
(1)初次定组患者在纳入管理的第一年，根据首次血糖测量值进行定组，血糖水平为“较差”者参照一组管理；血糖水平为“理想”和“一般”者参照二组管理；糖耐量减低IGT和空腹血糖损害
IFG的患者纳入三组管理。
(2)年度评估和转组社区医师每年根据《糖尿病患者血糖控制目标》对糖尿病患者进行血糖控制评估。根据评估结果确定患者的管理组别。重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组别进行管理。
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三组管理对象(糖调节异常患者)发展为糖尿病患者的，应在临床确诊后进行血糖测量值评估，在下次随访时根据血糖水平纳入一组或二组管理。
5.转归社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《上海市社区糖尿病患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总。
6.档案管理要求对本社区发现的糖尿病高危人群建立《社区糖尿病高危人群登记表》，对糖尿病患者建立《上海市社区糖尿病患者管理卡》(首页)，随访填写《上海市社区糖尿病患者管理卡》(随访记录)。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)保存，并分类存放。
社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应将管理信息按时录入计算机，即时上报区(县)疾控中心。
7.随访管理
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(1)随访内容
一组：血糖监测,建议患者每一个月进行一次血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；提出运动和合理营养的建议；督促患者到医院就诊，在医生指导下调整治疗方案；建议患者每3个月作一次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况；指导患者掌握足部自我护理的方法。
二组：血糖监测，建议患者每三个月进行一次血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；提出运动和合理营养的建议；建议患者一年作一次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况；指导患者掌握足部自我护理的方法。
三组：健康教育；鼓励患者自我检测尿糖；建议患者每半年进行一次血糖监测，出现糖尿病临床症状者或尿糖、血糖、血脂异常随时做进一步诊断。一般管理对象：糖尿病患者参照二组的随访内容执行；糖调节异常患者参照三组的随访内容执行。
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(2)随访要求
(五)并发症造成功能障碍患者的康复护理指导
糖尿病是一种不能根治的终身性疾病，而且并发症严重，一旦出现严重肾病、眼病、心脑血管并发症和糖尿病的足部病变时，家庭康复和护理十分重要。
1.对象发生心脑血管意外、严重糖尿病眼底病变、严重足部病变、肾脏病变、严重继发感染等糖尿病并发症造成功能障碍的患者。
2.内容指导患者转诊，控制并发症；针对不同患者的病情特点开展护理指导；指导患者进行理疗或运动康复；适时建立家庭病床，指导患者家属掌握糖尿病康复和护理基本技能。
五、质量控制
(一)资料登记社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对高危人群随访登记表、糖尿病患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5%的资料进行现场复核，检查资料的准确性。
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(二)随访社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对社区医师进行业务培训，掌握糖尿病预防控制的专业技术；制订糖尿病随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。
(三)计算机录入社区卫生服务中心(乡镇卫生院)抽取5%的录入资料进行二遍录入，符合率低于95%的要求重新录入。
六、考核
市疾控中心每年对区(县)疾控中心进行一次考核；区县疾控中心每年对本地区社区卫生服务中心(乡镇卫生院)进行二次考核。各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)按照下列指标要求进行自查，指标按统计年度时间进行统计，于10月下旬上报。
指标和方法：建卡率、管理率、规范管理率、控制率和糖尿病知识知晓率。
(□冯正仪), 百拇医药