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77 护理程序在中医护理病历中应用
     护理病历是整体护理的重要组成部分,是护士对病人从入院到出院所实施护理工作的质与量的反映,5年来我院护理人员运用护理程序方法,不断改进和设计护理病历的书写思路和方法,将护理程序的五个步骤有机的融合在中医护理病历的书写中,自行设计出目前使用的书写程序,更加有效地对病人做健康全面的评估,及时作出诊断,制定护理计划,实施辨证护理,随时评价病人的健康状况,既突出了中医特色,又保证了书写质量,取得了良好的效果。现报告如下:

    ◆应用方法及实例介绍

    ★分为十个书写步骤

    步骤1:按传统医学中诊察疾病的方法对病人进行全面的健康评估

    步骤2:发现异常证候

    步骤3:按11种健康功能形态分类

    步骤4:归纳护理诊断

    步骤5:确定护理诊断

    步骤6:通过辨证分析,找出相关因素

    步骤7:通过相关因素,按首优、中优、次优的原则将确定的护理诊断排序

    步骤8:制订护理计划

    步骤9:辨证施护

    步骤10:评价

    ★实例介绍:

    病人男性,58岁,大学教师,午饭后1小时突感左前胸压榨样闷痛,向左前臂放射,伴上腹饱胀,出冷汗,烦躁不安,恐惧感,来院就诊。入院诊断:真心痛(急性心梗)。护理体检:身高170cm,体重80kg,T37℃,BPl3/9Kpa,心率60次/分,律齐,心音低钝,两肺无异常,腹平软,上腹压之不适,肝脾未触及。心电图:II,III,aVF导联ST段明显提高,有深厚Q波。喜高脂、高蛋白饮食,不喝酒,吸烟30年,15支/天,睡眠正常,大小便无异常,得病前可自理,活动自如,目前医嘱要求绝对卧床;对疾病一无所知,感觉病情严重,非常害怕,无经济及其它顾虑。

    1.步骤1、2是评估阶段:即通过望色,闻声,问症,切脉等手段诊察、收集病人显现在各个方面的症状和体征,通过收集到的临床资料将病人的异常证候一一排列出来:

    (1)左前胸痛;(2)身高170cm、体重80kg;(3)吸烟;(4)治疗要求卧床;(5)害怕;(6)对疾病一无所知。

    2.步骤3、4、5、6是诊断阶段:将所有的异常症候按11种健康功能形态的内容要求分析整理资料,找出从属关系。然后按128个护理诊断的定义和诊断依据归纳各形态中异常症候的护理诊断,根据2、3、4步骤将护理诊断确定下来,通过中医辨证分析找出相关因素:

    (1)左前胸痛———感知认识型态→P:疼痛:与心血淤阻,脉络不通有关。

    (2)身高170cm、体重80kg———营养代谢型态→P:营养失调:与嗜食高梁厚味有关。

    (3)吸烟———健康感知健康管理型态→P:保持健康能力改变:与缺乏保健知识有关。

    (4)治疗要求卧床———活动运动型态→P:自理缺陷:与治疗性限制有关。

    (5)害怕———自我感知自我概念型态→P:恐惧:与病情严重有关。

    (6)对疾病一无所知———认知感知型型态→P:知识缺乏:与缺乏信息资源有关。

    3.步骤7、8是计划阶段:通过相关因素,按首优、中优、次优的原则将确定的护理诊断排序:P1疼痛、P2恐惧、P3自理缺陷、P4知识缺乏、P5保持健康能力改变、P6营养失调。然后参照标准中医护理计划,针对个人的健康问题,制订出个体化的护理计划(包括预期目标)。

    4.步骤9是实施的阶段:即根据辨证理论所施行的护理原则和方法,通过辨证分析进行辨证施护。施护措施采用中西医结合的方法,大力开展传统技术。

    5.步骤10是对上述步骤的运行进行及时的效果评价阶段。

    ◆实施效果

    通过抽查护理病历、进行护理查房等形式分析研究一致认为,按自行设计的程序书写护理病历有以下实效。

    1.护理病历书写的时间短了。能保证护士在病人入院1小时内完成护理病历,病人同时得到全面的健康评估与护理,改变了过去书写思路混乱、重点不清、费时费力的弊端,将更多的时间用在病人床边健康问题的直接护理上。

    2.护理病人的书写质量提高了。书写内容既与国际接轨又能体现中西医结合的特色,思路明确,重点突出,改变了过去流水帐似的记录无保留价值的弊端,现跟随住院病历存档。

    3.护士的观察、分析、判断问题的能力提高了。能在短时间内找出首优问题,能随病情变化及时修改护理问题,应急能力得到了锻炼。

    ◆讨论

    将护理程序的工作模式引入中医护理病历的书写中是中医护理事业改革和发展的内容之一。自行设计的书写程序顺应了现代护理中护理程序的五个基本步骤,护士在临床中易于掌握,出现问题时易于查找相关环节。护理程序是一个连续循环的过程,其十个步骤同样是相互依存,相互联系,又是相互影响和相互重叠的,评估和评价要贯穿于护理病历的始终。应用此程序培养了护士的主观能动性,加强了专业知识的认识和提高,如熟记北美护理协会作出的128个护理诊断及11种健康功能形态分类等,激发了护士对知识的需求,提高了理论水平。护理病历质量有了保证才能为护理实施提供依据、为教学科研提供资料、为总结护理经验提供依据,甚至为法律提供依据。

    我院已使用国际标准化的128项护理诊断,在突出中医特色方面表现在相关因素与护理措施上,这样的书写内容既与国际接轨又能体现中西医结合的特色。此方法还可应用于书写健康教育计划、卫生宣教、出院指导等方面。同时我们也深深感到这种书写方法对护理管理人员的理论水平提出了更高的要求。