内镜黏膜下剥离术:疗效评价及并发症处理
内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜黏膜下切除术(EMR)基础上发展而来的新技术,它可免除传统手术治疗风险,并有望取代内镜黏膜下切除术,成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。本报曾于2008年1月10日刊登第二军医大学附属长海医院消化内科施新岗、李兆申撰写的“ESD治疗早期胃癌进展”,受到读者关注,本文将进一步阐述如何进行ESD疗效评价和并发症处理。
精确的病理诊断对评价ESD治疗效果至关重要
完全切除的标本应满足以下要求:⑴ 每个切片边缘均未见癌细胞;⑵ 任何一个切片的长度都大于相邻切片中癌肿的长度;⑶ 癌灶边缘距切除标本断端的水平方向距离:在高分化管状腺癌应>1.4 mm,中分化管状腺癌则应>2.0 mm。
评价ESD治疗效果的组织学标准包括:⑴ 符合前述指征、切缘无癌细胞可以视为完全治愈性切除;⑵ 符合前述指征、切缘可能存在癌细胞为可能治愈性切除;⑶ 除以上两点外均为未治愈性切除。因为分块切除无法进行组织学评估,特别是当病灶直径>20 mm时,所以分块切除被认为是非治愈性切除。
, 百拇医药
通过EGC浸润深度和病理类型可评估患者淋巴结转移的可能性,故采用内镜治疗可手术EGC患者的效果不应低于手术疗效。对于病理组织学检查提示为病变黏膜下层淋巴管或血管浸润,或者是不完全切除的低分化腺癌,均建议手术治疗。
ESD主要并发症及处理
腹痛 腹痛是ESD术后典型症状,常为轻、中度,治疗主要为口服常规剂量质子泵抑制剂(PPI),2/d,共8周。术后第1天禁食,第2天进清流食,然后连续3天进软食。
出血 出血发生率约为7%,是最常见的并发症,多为少量出血,出血量大、需输血者仅占6%。出血分为术中出血和延迟出血,术中出血定义为术中发生大量出血,血红蛋白的下降>20 g/L,病变大多位于胃体中、上1/3部位;延迟出血定义为术后30天内出现呕血或黑便等,需内镜下急诊止血,出血大多发生于胃体中、下部,与是否合并溃疡无关,可通过内镜黏膜下注射无水酒精、氩离子血浆凝固术、电活检钳及止血夹等有效止血。
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东京大学附属医院Fujishiro等报告,ESD术后溃疡面延迟出血比率约为3.4%(13/382例),其中胃体下1/3部位出血8例 (62%)、胃体中1/3部位4例 (31%),胃体上1/3部位1例 (7%),约62%的延迟出血发生于术后24小时内。因此,当肿瘤位于胃体中、下部时,ESD术后24小时内应行胃镜随访,以了解ESD溃疡面愈合情况。
Uedo等发现,PPI预防ESD术后迟发性出血的疗效优于H2 受体拮抗剂。术后应常规给与口服PPI,2/d,连续8周,术后禁食24小时,术后第2天进流食,第3天进软食。
穿孔 随着内镜技术的发展,穿孔发生率有下降趋势,目前约为3.5%~4%。发生穿孔的高危因素有:病变位于胃体中、上部,合并溃疡形成及肿瘤直径≥3 mm。当术中怀疑穿孔时,应拍摄患者左侧卧位X片,以便及时确定。
术中治疗包括:① 监测血压、血氧饱和度和心电图等重要生命体征;② 使用内镜充分吸引胃腔内气体后以止血夹封闭穿孔,当穿孔较大时可利用大网膜将其封闭。
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术后治疗包括:① 术后胃肠减压6小时; ② 严重穿孔气腹可能导致腹腔间隔室综合征(ACS),从而引起呼吸功能受损或休克等,因此当腹腔内高压时,应使用14G穿刺针在腹部B超引导下行腹腔穿刺抽气减压; ③ 由于术前禁食及胃酸的抗菌作用,胃腔内相对为无菌状态,因此在穿孔封闭后,只需静脉预防性使用抗生素2天。
近来研究显示,较甘油果糖等,黏膜下注射的聚乙烯乙二醇或透明质酸钠可存留较长时间,从而保证手术野更清楚,减少穿孔发生。
其他 狭窄主要发生于贲门、胃窦及幽门部位较大面积的ESD术后。尿潴留发生率约为2.5%,可能与术前、术中镇静剂的使用有关。
自ESD临床治疗EGC以来,因ESD并发症而行急诊手术的比率仅为0.07% (1/1449例),目前尚未见ESD相关的死亡病例报告。, 百拇医药
精确的病理诊断对评价ESD治疗效果至关重要
完全切除的标本应满足以下要求:⑴ 每个切片边缘均未见癌细胞;⑵ 任何一个切片的长度都大于相邻切片中癌肿的长度;⑶ 癌灶边缘距切除标本断端的水平方向距离:在高分化管状腺癌应>1.4 mm,中分化管状腺癌则应>2.0 mm。
评价ESD治疗效果的组织学标准包括:⑴ 符合前述指征、切缘无癌细胞可以视为完全治愈性切除;⑵ 符合前述指征、切缘可能存在癌细胞为可能治愈性切除;⑶ 除以上两点外均为未治愈性切除。因为分块切除无法进行组织学评估,特别是当病灶直径>20 mm时,所以分块切除被认为是非治愈性切除。
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通过EGC浸润深度和病理类型可评估患者淋巴结转移的可能性,故采用内镜治疗可手术EGC患者的效果不应低于手术疗效。对于病理组织学检查提示为病变黏膜下层淋巴管或血管浸润,或者是不完全切除的低分化腺癌,均建议手术治疗。
ESD主要并发症及处理
腹痛 腹痛是ESD术后典型症状,常为轻、中度,治疗主要为口服常规剂量质子泵抑制剂(PPI),2/d,共8周。术后第1天禁食,第2天进清流食,然后连续3天进软食。
出血 出血发生率约为7%,是最常见的并发症,多为少量出血,出血量大、需输血者仅占6%。出血分为术中出血和延迟出血,术中出血定义为术中发生大量出血,血红蛋白的下降>20 g/L,病变大多位于胃体中、上1/3部位;延迟出血定义为术后30天内出现呕血或黑便等,需内镜下急诊止血,出血大多发生于胃体中、下部,与是否合并溃疡无关,可通过内镜黏膜下注射无水酒精、氩离子血浆凝固术、电活检钳及止血夹等有效止血。
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东京大学附属医院Fujishiro等报告,ESD术后溃疡面延迟出血比率约为3.4%(13/382例),其中胃体下1/3部位出血8例 (62%)、胃体中1/3部位4例 (31%),胃体上1/3部位1例 (7%),约62%的延迟出血发生于术后24小时内。因此,当肿瘤位于胃体中、下部时,ESD术后24小时内应行胃镜随访,以了解ESD溃疡面愈合情况。
Uedo等发现,PPI预防ESD术后迟发性出血的疗效优于H2 受体拮抗剂。术后应常规给与口服PPI,2/d,连续8周,术后禁食24小时,术后第2天进流食,第3天进软食。
穿孔 随着内镜技术的发展,穿孔发生率有下降趋势,目前约为3.5%~4%。发生穿孔的高危因素有:病变位于胃体中、上部,合并溃疡形成及肿瘤直径≥3 mm。当术中怀疑穿孔时,应拍摄患者左侧卧位X片,以便及时确定。
术中治疗包括:① 监测血压、血氧饱和度和心电图等重要生命体征;② 使用内镜充分吸引胃腔内气体后以止血夹封闭穿孔,当穿孔较大时可利用大网膜将其封闭。
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术后治疗包括:① 术后胃肠减压6小时; ② 严重穿孔气腹可能导致腹腔间隔室综合征(ACS),从而引起呼吸功能受损或休克等,因此当腹腔内高压时,应使用14G穿刺针在腹部B超引导下行腹腔穿刺抽气减压; ③ 由于术前禁食及胃酸的抗菌作用,胃腔内相对为无菌状态,因此在穿孔封闭后,只需静脉预防性使用抗生素2天。
近来研究显示,较甘油果糖等,黏膜下注射的聚乙烯乙二醇或透明质酸钠可存留较长时间,从而保证手术野更清楚,减少穿孔发生。
其他 狭窄主要发生于贲门、胃窦及幽门部位较大面积的ESD术后。尿潴留发生率约为2.5%,可能与术前、术中镇静剂的使用有关。
自ESD临床治疗EGC以来,因ESD并发症而行急诊手术的比率仅为0.07% (1/1449例),目前尚未见ESD相关的死亡病例报告。, 百拇医药