从老年冠心病治疗策略演变评价血脂康临床应用前景
卫生部中日友好医院全国中西医结合心血管病中心 徐浩
中国中医科学院西苑医院心血管病中心 卫生部中日友好医院全国中西医结合心血管病中心 陈可冀
冠心病是严重威胁老年人群健康和生命的主要疾病之一,老年冠心病有其独特的临床特点,如不稳定性心绞痛多,预后差;多支血管病变、复杂病变、弥漫和钙化病变较多;陈旧性心肌梗死多;左室功能受累多;并存病较多;不典型心绞痛发生率较高;合并糖尿病多;严重心律失常多;病死率高。
老年冠心病治疗目的主要为缓解症状,改善功能,提高生活质量及降低死亡率。近年来,随着医学研究的不断进步,对于老年冠心病防治策略有了更深入的认识。
从重视管腔狭窄到重视易损斑块
血管腔狭窄程度是否能够真正代表冠心病的严重程度?一项相关研究表明,68%冠心病事件发生在管腔狭窄<50%的血管中,86%冠心病事件发生在管腔狭窄<70%的血管中(Circulation 1995, 92:657)。冠心病的形成是一个缓慢的过程,往往需要20~30年,甚至更长时间。但斑块破裂则是一个很快的过程,一般仅需要2~3小时即可导致心脏事件。
, 百拇医药
1989年Muller等首次提出,“易损斑块破裂”概念,其特点是脂质坏死中心大,纤维帽薄,有大量炎症细胞,多属于富含脂质的软斑块。易损斑块受损破裂合并血栓形成是导致急性冠脉综合征(ACS)最重要的发病机制。老年冠心病患者容易发生不稳定性心绞痛,而且病死率高,这些均与易损斑块密切相关。如何预防易损斑块破裂是延长老年患者生命的重要课题。
目前对冠心病慢性心肌缺血症状及防治急性事件发生(二级预防)的措施包括药物治疗和介入治疗。近期发表的一项循证医学研究纳入了2287例心肌梗死患者,其中1149例接受优化药物治疗联合经皮冠脉介入(PCI)治疗,1138例接受单纯优化药物治疗 ,平均随访4.6年。结果显示,全因死亡或非致死性心肌梗死人数在单纯优化药物治疗组为18.5%,优化药物治疗+PCI组为19.0%(P=0.62),提示PCI治疗虽然即时缓解效果很好,但似乎不能有助于降低死亡率及减少主要心脏事件,而且不能很好地解决斑块不稳定问题。
老年患者常多病共存,因此手术并发症较多,手术死亡率比青、壮年患者高2~3倍。而与介入治疗相关的循证医学研究入选的老年病例相对较少,尤其是80岁以上的老年患者,因此PCI对老年患者的远期疗效尚需进一步研究。
, 百拇医药
对于慢性稳定性冠心病及冠脉管腔临界狭窄患者,药物治疗效果理想且依从性好,单纯用药即可起到良好的稳定易损斑块作用。但也要避免滥用药物,有些患者同时服用同类药物达2~3种,不必要的联用,相信游医、保健品的宣传,服用缺少循证医学证据的药品,甚至服用大量的保健品,不仅达不到治疗目的,而且药物副作用还可能带给患者不利影响,同时造成巨大的经济负担。
因此,冠心病防治重点应转变为“稳定易损斑块与解决冠脉狭窄问题并重”,尤其对于老年患者,应充分考虑患者的整体情况,谨慎评估介入性有创治疗在慢性心肌缺血处理中的益处,提倡在循证医学证据指导下正确使用药物进行防治工作。
从“脂质浸润”学说到“炎症反应”学说
动脉壁内脂质浸润导致粥样斑块形成的“脂质浸润”学说提出已有百余年的历史。提出这一理论是基于脂质代谢障碍与动脉粥样硬化(AS)的因果关系,因而长期以来在AS发生机制中占主导地位。
, http://www.100md.com
近年的研究表明,AS具有炎症病理的基本表现形式——变性、渗出和增生,其形成过程中也会出现类似类风湿关节炎、慢性胰腺炎和肝硬化等慢性炎症性疾病的细胞间相互作用。随着炎症细胞和炎症介质的不断检出,AS不再被认为是单纯的动脉壁脂质堆积性疾病,而是进展性炎症反应。无论AS启动、病变进展,还是斑块破裂、血栓性并发症形成,炎症始终起中心作用。在人体的AS斑块中,亦发现肺炎衣原体、巨细胞病毒、疱疹病毒、幽门螺杆菌等病原体存在的证据。1999年Ross教授在其损伤反应学说的基础上,明确提出AS是一种炎症性疾病。
AS“炎症反应”学说转变了人们的观念,开辟了AS研究的新纪元,也因此更新了冠心病治疗策略,抗炎治疗随即成为研究热点之一,其中他汀类降脂药是一类有前景的药物,除具有降胆固醇作用外,还有较明确的抑制炎症、改善血管内皮功能的作用,而且他汀类药物可阻断或逆转AS的发生和发展,对许多与胆固醇代谢相关或不甚相关的疾病产生有益作用。
从重视易损斑块到重视易损患者
, 百拇医药
尽管易损斑块破裂合并血栓形成被认为是ACS的主要病理基础,但研究提示其并不是唯一的因素。为此,全球50多位著名心血管病学专家于2003年10月在Circulation上发表文章,共同指出了预防急性心脏事件的新方向,即提出了“从易损斑块到易损患者”的新概念。易损患者是基于易损斑块(易破裂)、易损血液(易形成血栓)、易损心肌(易发生致死性心律失常),从整体上定义一个人发生ACS或心源性猝死的可能性。易损患者中尤以老年冠心病患者为多。这种按照每种易损成分(斑块、血液、心肌)来定量个体事件危险度的综合性危险分层方法可预测急性心血管事件,对预防心脏病学无疑非常有意义。
冠心病的治疗方法一直在不断发展,例如针对脂质沉积,可以采用调节血脂的办法;针对冠脉狭窄,可采取介入扩张来改善;通过抗炎、抗栓(抗血小板、抗凝)治疗稳定斑块,防止易损斑块破裂和血栓形成。而重视易损患者能更充分和早期地发现危险人群,做到预防第一。需要强调的是,在上述3个层次的冠心病防治中,调脂治疗具有不可或缺的重要地位。因为他汀类药物具有降脂以外的独特心血管保护作用,不但可以稳定易损斑块,减轻冠脉狭窄,改善冠脉血流,增加心肌供血,同时还可改善血管内皮功能和抗炎,从而全面保护易损患者。
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从冠心病治疗策略演变看血脂康的临床应用前景
来源于传统中药红曲的血脂康胶囊是当今唯一具有防治冠心病循证医学证据的优秀现代调脂中药。以血脂康胶囊为治疗用药的中国冠心病二级预防研究(CCSPS),是首次在东方人群进行的大规模、长期冠心病二级预防研究,也是首次用中药进行冠心病防治的大型临床研究。该研究老年亚组中有2550例患者年龄>60岁,其中血脂康组1280例,服用临床常规剂量血脂康胶囊1.2 g/d,安慰剂组1270例。结果显示,在发生冠心病事件方面,血脂康组为97例(7.58%),安慰剂组为164例(12.9%),血脂康组冠心病事件较安慰剂组减少41.3%(P<0.0001),其中非致死性和致死性心肌梗死分别减少53.5%和22.0%,冠心病猝死减少31.1%,其他冠心病死亡减少44.8%。在老年人群总死亡方面,血脂康组较安慰剂组减少34.8%(P=0.0008)。
为何长期服用血脂康胶囊可减少老年患者的不良事件?除血脂康具有良好的调脂作用外,还与血脂康中多种天然成分协同作用有关。研究发现,血脂康胶囊还具有保护血管内皮功能、抑制平滑肌细胞增殖和迁移、抗炎、增加斑块稳定性、降低小而密低密度脂蛋白(smLDL)及氧化低密度脂蛋白(oxLDL)水平、早期消退斑块,改善脉压,调整餐后血脂异常等作用。
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体外实验表明,血脂康可呈剂量依赖性地抑制巨噬细胞羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶,通过减少甲羟戊酸的产生影响基质金属蛋白酶-2(MMP-2)翻译后的异戊二烯化修饰,从而抑制MMP-2分泌 ,以达到稳定斑块的作用。
值得注意的是,CCSPS老年亚组研究中,血脂康组的肿瘤死亡风险明显低于对照组,肿瘤发生率也有降低趋势。血脂康胶囊对肿瘤的作用得到了国外学者的关注。一项研究结果显示,血脂康胶囊可以保护性抑制结肠癌细胞生长,而且去除了洛伐他汀的特制红曲同样对结肠癌细胞生长有抑制作用(J Nutr Biochem 2007)。此外,血脂康胶囊还可以抑制前列腺癌LNCaP细胞增长,诱导前列腺癌LNCaP细胞株凋亡,而洛伐他汀却没有这样的作用。血脂康胶囊对肿瘤的益处与其含有的多种有效成分协同作用密不可分。血脂康胶囊中含有的过氧化麦角甾醇还能抑制人乳腺癌MCF-7以及肉瘤细胞株Walder256的生长,对人肝癌PLC/PRF5和KB细胞也有抑制作用;硒作为人体正常生理活动所必需的一种微量元素,在地质环境中含量稀少,而血脂康胶囊中硒含量平均达到9.4 μg/100 g。有研究表明,硒对某些类型肿瘤具有对抗作用。血脂康对肿瘤的益处值得关注,也值得进一步研究。
小 结
综上所述,临床医生应在掌握老年冠心病患者特点和整体状况的基础上,结合新的冠心病理论和治疗策略选择合理的治疗方案。我国临床医师应重视冠心病用药的循证医学证据,尤其是东方循证医学证据。血脂康胶囊中他汀以外的多种有效成分与天然他汀相互配合,多途径、多靶点、协同作用,尤其适合老年冠心病患者长期服用。因此,从老年冠心病治疗策略演变可以看出,血脂康在冠心病一、二级预防中具有广泛的应用前景。, 百拇医药
中国中医科学院西苑医院心血管病中心 卫生部中日友好医院全国中西医结合心血管病中心 陈可冀
冠心病是严重威胁老年人群健康和生命的主要疾病之一,老年冠心病有其独特的临床特点,如不稳定性心绞痛多,预后差;多支血管病变、复杂病变、弥漫和钙化病变较多;陈旧性心肌梗死多;左室功能受累多;并存病较多;不典型心绞痛发生率较高;合并糖尿病多;严重心律失常多;病死率高。
老年冠心病治疗目的主要为缓解症状,改善功能,提高生活质量及降低死亡率。近年来,随着医学研究的不断进步,对于老年冠心病防治策略有了更深入的认识。
从重视管腔狭窄到重视易损斑块
血管腔狭窄程度是否能够真正代表冠心病的严重程度?一项相关研究表明,68%冠心病事件发生在管腔狭窄<50%的血管中,86%冠心病事件发生在管腔狭窄<70%的血管中(Circulation 1995, 92:657)。冠心病的形成是一个缓慢的过程,往往需要20~30年,甚至更长时间。但斑块破裂则是一个很快的过程,一般仅需要2~3小时即可导致心脏事件。
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1989年Muller等首次提出,“易损斑块破裂”概念,其特点是脂质坏死中心大,纤维帽薄,有大量炎症细胞,多属于富含脂质的软斑块。易损斑块受损破裂合并血栓形成是导致急性冠脉综合征(ACS)最重要的发病机制。老年冠心病患者容易发生不稳定性心绞痛,而且病死率高,这些均与易损斑块密切相关。如何预防易损斑块破裂是延长老年患者生命的重要课题。
目前对冠心病慢性心肌缺血症状及防治急性事件发生(二级预防)的措施包括药物治疗和介入治疗。近期发表的一项循证医学研究纳入了2287例心肌梗死患者,其中1149例接受优化药物治疗联合经皮冠脉介入(PCI)治疗,1138例接受单纯优化药物治疗 ,平均随访4.6年。结果显示,全因死亡或非致死性心肌梗死人数在单纯优化药物治疗组为18.5%,优化药物治疗+PCI组为19.0%(P=0.62),提示PCI治疗虽然即时缓解效果很好,但似乎不能有助于降低死亡率及减少主要心脏事件,而且不能很好地解决斑块不稳定问题。
老年患者常多病共存,因此手术并发症较多,手术死亡率比青、壮年患者高2~3倍。而与介入治疗相关的循证医学研究入选的老年病例相对较少,尤其是80岁以上的老年患者,因此PCI对老年患者的远期疗效尚需进一步研究。
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对于慢性稳定性冠心病及冠脉管腔临界狭窄患者,药物治疗效果理想且依从性好,单纯用药即可起到良好的稳定易损斑块作用。但也要避免滥用药物,有些患者同时服用同类药物达2~3种,不必要的联用,相信游医、保健品的宣传,服用缺少循证医学证据的药品,甚至服用大量的保健品,不仅达不到治疗目的,而且药物副作用还可能带给患者不利影响,同时造成巨大的经济负担。
因此,冠心病防治重点应转变为“稳定易损斑块与解决冠脉狭窄问题并重”,尤其对于老年患者,应充分考虑患者的整体情况,谨慎评估介入性有创治疗在慢性心肌缺血处理中的益处,提倡在循证医学证据指导下正确使用药物进行防治工作。
从“脂质浸润”学说到“炎症反应”学说
动脉壁内脂质浸润导致粥样斑块形成的“脂质浸润”学说提出已有百余年的历史。提出这一理论是基于脂质代谢障碍与动脉粥样硬化(AS)的因果关系,因而长期以来在AS发生机制中占主导地位。
, http://www.100md.com
近年的研究表明,AS具有炎症病理的基本表现形式——变性、渗出和增生,其形成过程中也会出现类似类风湿关节炎、慢性胰腺炎和肝硬化等慢性炎症性疾病的细胞间相互作用。随着炎症细胞和炎症介质的不断检出,AS不再被认为是单纯的动脉壁脂质堆积性疾病,而是进展性炎症反应。无论AS启动、病变进展,还是斑块破裂、血栓性并发症形成,炎症始终起中心作用。在人体的AS斑块中,亦发现肺炎衣原体、巨细胞病毒、疱疹病毒、幽门螺杆菌等病原体存在的证据。1999年Ross教授在其损伤反应学说的基础上,明确提出AS是一种炎症性疾病。
AS“炎症反应”学说转变了人们的观念,开辟了AS研究的新纪元,也因此更新了冠心病治疗策略,抗炎治疗随即成为研究热点之一,其中他汀类降脂药是一类有前景的药物,除具有降胆固醇作用外,还有较明确的抑制炎症、改善血管内皮功能的作用,而且他汀类药物可阻断或逆转AS的发生和发展,对许多与胆固醇代谢相关或不甚相关的疾病产生有益作用。
从重视易损斑块到重视易损患者
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尽管易损斑块破裂合并血栓形成被认为是ACS的主要病理基础,但研究提示其并不是唯一的因素。为此,全球50多位著名心血管病学专家于2003年10月在Circulation上发表文章,共同指出了预防急性心脏事件的新方向,即提出了“从易损斑块到易损患者”的新概念。易损患者是基于易损斑块(易破裂)、易损血液(易形成血栓)、易损心肌(易发生致死性心律失常),从整体上定义一个人发生ACS或心源性猝死的可能性。易损患者中尤以老年冠心病患者为多。这种按照每种易损成分(斑块、血液、心肌)来定量个体事件危险度的综合性危险分层方法可预测急性心血管事件,对预防心脏病学无疑非常有意义。
冠心病的治疗方法一直在不断发展,例如针对脂质沉积,可以采用调节血脂的办法;针对冠脉狭窄,可采取介入扩张来改善;通过抗炎、抗栓(抗血小板、抗凝)治疗稳定斑块,防止易损斑块破裂和血栓形成。而重视易损患者能更充分和早期地发现危险人群,做到预防第一。需要强调的是,在上述3个层次的冠心病防治中,调脂治疗具有不可或缺的重要地位。因为他汀类药物具有降脂以外的独特心血管保护作用,不但可以稳定易损斑块,减轻冠脉狭窄,改善冠脉血流,增加心肌供血,同时还可改善血管内皮功能和抗炎,从而全面保护易损患者。
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从冠心病治疗策略演变看血脂康的临床应用前景
来源于传统中药红曲的血脂康胶囊是当今唯一具有防治冠心病循证医学证据的优秀现代调脂中药。以血脂康胶囊为治疗用药的中国冠心病二级预防研究(CCSPS),是首次在东方人群进行的大规模、长期冠心病二级预防研究,也是首次用中药进行冠心病防治的大型临床研究。该研究老年亚组中有2550例患者年龄>60岁,其中血脂康组1280例,服用临床常规剂量血脂康胶囊1.2 g/d,安慰剂组1270例。结果显示,在发生冠心病事件方面,血脂康组为97例(7.58%),安慰剂组为164例(12.9%),血脂康组冠心病事件较安慰剂组减少41.3%(P<0.0001),其中非致死性和致死性心肌梗死分别减少53.5%和22.0%,冠心病猝死减少31.1%,其他冠心病死亡减少44.8%。在老年人群总死亡方面,血脂康组较安慰剂组减少34.8%(P=0.0008)。
为何长期服用血脂康胶囊可减少老年患者的不良事件?除血脂康具有良好的调脂作用外,还与血脂康中多种天然成分协同作用有关。研究发现,血脂康胶囊还具有保护血管内皮功能、抑制平滑肌细胞增殖和迁移、抗炎、增加斑块稳定性、降低小而密低密度脂蛋白(smLDL)及氧化低密度脂蛋白(oxLDL)水平、早期消退斑块,改善脉压,调整餐后血脂异常等作用。
, http://www.100md.com
体外实验表明,血脂康可呈剂量依赖性地抑制巨噬细胞羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶,通过减少甲羟戊酸的产生影响基质金属蛋白酶-2(MMP-2)翻译后的异戊二烯化修饰,从而抑制MMP-2分泌 ,以达到稳定斑块的作用。
值得注意的是,CCSPS老年亚组研究中,血脂康组的肿瘤死亡风险明显低于对照组,肿瘤发生率也有降低趋势。血脂康胶囊对肿瘤的作用得到了国外学者的关注。一项研究结果显示,血脂康胶囊可以保护性抑制结肠癌细胞生长,而且去除了洛伐他汀的特制红曲同样对结肠癌细胞生长有抑制作用(J Nutr Biochem 2007)。此外,血脂康胶囊还可以抑制前列腺癌LNCaP细胞增长,诱导前列腺癌LNCaP细胞株凋亡,而洛伐他汀却没有这样的作用。血脂康胶囊对肿瘤的益处与其含有的多种有效成分协同作用密不可分。血脂康胶囊中含有的过氧化麦角甾醇还能抑制人乳腺癌MCF-7以及肉瘤细胞株Walder256的生长,对人肝癌PLC/PRF5和KB细胞也有抑制作用;硒作为人体正常生理活动所必需的一种微量元素,在地质环境中含量稀少,而血脂康胶囊中硒含量平均达到9.4 μg/100 g。有研究表明,硒对某些类型肿瘤具有对抗作用。血脂康对肿瘤的益处值得关注,也值得进一步研究。
小 结
综上所述,临床医生应在掌握老年冠心病患者特点和整体状况的基础上,结合新的冠心病理论和治疗策略选择合理的治疗方案。我国临床医师应重视冠心病用药的循证医学证据,尤其是东方循证医学证据。血脂康胶囊中他汀以外的多种有效成分与天然他汀相互配合,多途径、多靶点、协同作用,尤其适合老年冠心病患者长期服用。因此,从老年冠心病治疗策略演变可以看出,血脂康在冠心病一、二级预防中具有广泛的应用前景。, 百拇医药